Inleiding

In december vorig jaar verscheen in Gedragstherapie onder redactie van Arnold van Emmerik en Pier Prins een interessant themanummer over de betekenis van B.F. Skinner voor de samenleving in het algemeen en de wetenschappelijk psychologie in het bijzonder. In het verlengde daarvan wordt hier en daar gewag gemaakt van zijn relevantie voor de (ontwikkeling van) gedragstherapie. Ondanks het begrijpelijke enthousiasme voor het themanummer, spreekt de hoofdredacteur in het redactioneel haar teleurstelling uit dat er geen vrouwelijke auteurs zijn betrokken en moeten Van Emmerik en Prins – zo te merken deze keer tot hún teleurstelling – erkennen dat het hun niet is gelukt 'empirische bijdragen' op te nemen. Voor clinici als wij zijn, is het daarop aansluitend jammer dat ook niet meer plaats kon worden toebedeeld aan de betekenis van het skinneriaanse gedachtegoed voor de behandelpraktijk. Die behandelpraktijk komt nog het meest aan bod in de bijdrage van De Houwer en Boddez (2023). Juist om die reden en omdat beide auteurs gerenommeerde wetenschappers zijn, trok hun artikel extra onze aandacht. Al aandachtig lezend riep het artikel echter een aantal vragen bij ons op. Wij denken dat het de moeite waard is om deze vragen en bijbehorende overwegingen te delen met de lezers van Gedragstherapie. In aanloop daarnaartoe, eerst een selectieve bloemlezing uit De Houwer en Boddez.

Over Skinner, regelgeleid gedrag

Na een theoretische inleiding over bepaalde aspecten van het denken van Skinner, gaan De Houwer en Boddez onder andere in op hun zorgen over de 'traditionele functionele analyse', dat wil zeggen op hoe volgens hen de praktijk is van gedragstherapeuten die functionele (of wat ons betreft functie)analyses (FA's) opstellen van de problematiek van hun patiënten. Volgens de auteurs zou die praktijk zich ten onrechte beperken tot het beschrijven van 'hoe gedrag een functie is van contingenties in de omgeving' (p. 402). Van daaruit – en bij wijze van boodschap voor de klinische praktijk – wordt betoogd dat het beter is om zich bij het opstellen van functi(onel)e analyses niet te beperken tot die 'contingenties in de omgeving, maar om ook rekening te houden met regelgeleid gedrag' (p. 403). En passant wordt beweerd dat daarmee ook wordt voorkomen dat 'gedrag gezien wordt als het resultaat van mentale representaties en informatieverwerking' (p. 403). Die zin bevreemdt ons enigszins. Kennelijk vinden de auteurs het belangrijk om dat te voorkómen en achten zij het beter om de nadruk te leggen op een 'functionele benadering', die zowel de inhoud als het proces van cognitief functioneren opvat als gedrag: 'Het cruciale verschil tussen cognitieve therapie en een functionele benadering die rekening houdt met regelgeleid gedrag zit echter in hoe men kijkt naar overtuigingen en denkprocessen […]. Binnen een functionele benadering worden die beschouwd als vormen van gedrag, terwijl ze vanuit een cognitief perspectief verwijzen naar mentale representaties en informatieverwerking' (p. 407). Anders dan de gedragstherapeut die zich bedient van de 'traditionele functi(onel)e analyse', zo wordt gesteld, maakt de 'functionele therapeut' een FA die 'wordt uitgevoerd op basis van de subjectieve in plaats van de feitelijke leefwereld van de patiënt' (p. 413). Hoewel wij niet zomaar weten wat een 'functionele therapeut' precies is en of wij ons daar zelf toe moeten rekenen, voelen wij ons – zoals verderop wordt uitgewerkt – aangesproken en gesteund door deze stellingname.

Relational frame theory

De Houwer en Boddez betrekken in hun betoog ook een pleidooi voor de algemene relevantie van de relational frame theory en de mogelijkheid die deze theorie biedt om aspecten van Skinners ideeën die nog onvoldoende zijn uitgewerkt van een nader kader te voorzien. Daarbij ligt er betrekkelijk veel nadruk op de zorgen van de auteurs: (1) dat gedragstherapeuten Skinners werk vaak verkeerd interpreteren, (2) dat in de klinische praktijk daardoor verkeerde of in ieder geval te beperkte functieanalyses worden opgesteld, om vervolgens vast te stellen dat (3) het daarmee afgelopen moet zijn: 'Dit ondermijnt de basis van traditionele functionele analyses van menselijk gedrag, inclusief gedrag dat we observeren in de klinische praktijk. Om het op een niet-technische, cognitieve manier te zeggen: het gedrag van mensen is meestal niet gebaseerd op wat er feitelijk gebeurt in hun omgeving, maar op wat ze geloven dat er gebeurt in hun omgeving. Het is vanuit dit perspectief niet meer aangewezen om traditionele functionele analyses op te stellen waarin gedrag enkel begrepen wordt vanuit feitelijke contingenties in de omgeving' (p. 406). De auteurs laten het niet bij deze vaststelling en geven even verderop aan hoe 'vanaf nu' een FA zou moeten worden opgesteld: 'In een moderne (2.0) functionele analyse probeert de therapeut niet enkel de feitelijke leefwereld van de patiënt in kaart te brengen, maar vooral de subjectieve leefwereld zoals de patiënt die construeert. De therapeut gaat op zoek naar wat de gepercipieerde gevolgen zijn van gedrag in een bepaalde context (subjectieve Sd:R-Sr-contingenties), hoe de patiënt betekenis verleent aan gebeurtenissen (hoe situaties, prikkels, acties, gedachten, gevoelens, waarden, enzovoort, aan elkaar gerelateerd worden) en hoe dit alles gedrag bepaalt' (p. 412). Of De Houwer en Boddez onze werkwijze bij het opstellen van FA's zien als '1.0' weten we niet helemaal zeker, maar kennelijk kijken zij in ieder geval totaal anders aan tegen de ontwikkeling die wij zien, waarin verreweg het grootste deel van de praktiserende gedragstherapeuten (in ieder geval die binnen het Nederlands taalgebied) al vele jaren FA's opstellen vanuit het subjectieve persepectief. De moderne (2.0) FA die zij lijken voor te staan is dus geen toekomst, maar een reeds lang bestaand heden. Aanleiding voor nadere reflectie.

Een aantal opvallende opmerkingen

Min of meer terzijde worden in de loop van het artikel nog een aantal min of meer aan het voorgaande gerelateerde beweringen gedaan die ons intrigeerden: 'De kernvraag voor een klinisch psycholoog die problemen wil oplossen is dan ook: "Wat werkt er?" en niet zozeer: "Waarom werkt het?"' (p. 411) en 'Als fysisch wezen kan een klinisch psycholoog echter enkel rechtstreeks ingrijpen in de fysische wereld. Mentale processen (dat wil zeggen: informatieverwerking) vallen hier buiten' (p. 411). Dit zijn beweringen die raken aan de (beroeps)identiteit van 'klinisch psychologen' in het algemeen en (cognitieve) gedragstherapeuten in het bijzonder. Nog een reden voor reflectie.

Reflecties bij de beweringen van De Houwer en Boddez

De wetenschappelijke psychologie beoogt inzicht te geven in hoe mensen functioneren. Daartoe zijn legio theorieën en modellen naar voren gebracht, onderzocht, verworpen, bijgesteld, bevestigd en met elkaar verbonden. Soms is zelfs sprake van wat Borsboom (2023) noemt een 'groot verhaal', zoals in het geval van het werk van Skinner. Het is – zoals het themanummer beoogt – alleszins de moeite waard dat verhaal opnieuw te vertellen, van enige exegese te voorzien en – tenminste in de bijdrage van De Houwer en Boddez – te verbinden met de (klinische) praktijk van de gedragstherapie. Hun 'Kernboodschappen voor de klinische praktijk' (p. 402) passen expliciet bij het laatste. Daarin wordt immers met zoveel woorden gezegd dat 'traditionele functionele analyses' zich ten onrechte beperken tot 'contingenties in de omgeving'; daadwerkelijk aanwezige, concreet waarneembare stimuli, derhalve. Met name die laatste kernboodschap voor de klinische praktijk is onderwerp van onze reflecties. Naar ons idee wordt gedrag in laatste instantie altijd aangestuurd door de subjectieve leefwereld van de patiënt. Dit is bijvoorbeeld ook het uitgangspunt in twee veelgebruikte leerboeken (Korrelboom & ten Broeke, 2014, hoofdstuk 9; ten Broeke et al., 2022, hoofdstuk 1).

Wij menen dat het primaat van die 'subjectieve leefwereld' als ultieme bepaler van menselijk gedrag een ruime empirische ondersteuning kent (zie onder meer de literatuur over US-inflatie en deflatie en US-herevaluatie: Davey, 2006; Hosoba et al., 2001). Bovendien zijn wij bepaald niet de enigen die in 'onze' analyseschema's in belangrijke mate uitgaan van de 'subjectieve leefwereld' van de patiënt. Dat geldt bijvoorbeeld ook voor een ander veelgebruikt Nederlandstalig leerboek (Hermans et al., 2018). Tezamen maken deze leerboeken al vele jaren deel uit van veel opleidingen in de gedragstherapie in Nederland. Dat heeft er mede toe geleid dat het overgrote deel van de praktiserende gedragstherapeuten binnen het Nederlands taalgebied al sinds jaar en dag in hun functieanalyses uitgaan van de mentale representatie van de Sr en niet van de feitelijke Sr. Ook in de internationale literatuur is de subjectieve leefwereld van de patiënt al lang een belangrijk onderdeel van de casusconceptualisatie. Soms wordt daarbij de functieanalyse zelf deels 'cognitief ingevuld', in andere gevallen wordt een 'cognitief-gedragsmatige aanvulling' op die functieanalyse noodzakelijk geacht om tot een adequate casusconceptualisatie te kunnen komen (Bond, 1998; Bruch, 1998).

De bewering van De Houwer en Boddez dat in de huidige gedragstherapeutische functieanalyses ten onrechte te zeer wordt uitgegaan van de feitelijke leefwereld van de patiënt en onvoldoende van de subjectieve beleving daarvan, staat wat ons betreft kortom op flink gespannen voet met de ter zake relevante literatuur en met de feitelijke behandelpraktijk zoals wij die denken te kennen. Om met het eerste te beginnen: wij komen dat niet tegen (Burger, 1994; Hermans et al., 2018; Korrelboom & ten Broeke, 2014; Orlemans, 1988). Al deze auteurs zoeken in hun analyses naar en interveniëren op geleide van de persoonlijke betekenissen die patiënten aan specifieke concrete (antecedente en consequente) stimuli en gedragingen geven. Dat gaat in ieder geval al terug op de tweefactorentheorie, waarin klassieke en operante conditionering op een geïntegreerde en onderling samenhangende wijze werden toegepast (Mowrer, 1947). Sindsdien is die invalshoek ook in de behandelpraktijk alleen maar prominenter geworden; geen (cognitieve) gedragstherapeut kan zich volgens ons nog voorstellen dat het zinvol zou kunnen zijn om nadere 'analyses van betekenisverlening' uit de casusconceptualisatie en de analyseschema's die daaraan ten grondslag liggen opzettelijk achterwege te laten. De bewering dat traditionele FA's ten onrechte worden beperkt tot contingenties tussen feitelijke, concrete, externe stimuli en gedrag (zie p. 412, box 3) is naar onze mening dan ook een even boude als onterechte bewering.

Om de (vaak ondergeschikte) rol van daadwerkelijke, fysieke Sr's in relatie tot gedrag van nog wat meer context te voorzien is het goed zich te realiseren dat er bij het ontstaan en voortduren van probleemgedrag (lang) niet altijd sprake is van een directe 'harde' conditionering. Zo is bij het dwanggedrag (R) van een patiënt met OCS die meent dat met dat dwanggedrag het sterven van zijn kinderen wordt afgewend (~S-1) hopelijk nimmer concreet sprake geweest van het sterven van zijn kinderen. De Sr wordt in de FA dan ook uitdrukkelijk beschreven als een representatie van de vermeende consequenties van gedrag.

Onze conclusie is dan ook dat de 2.0 functi(onel)e analyse die door De Houwer en Boddez naar voren wordt geschoven al sinds jaar dag bestaat. Het voorstel om bij een FA op zoek te gaan 'naar wat de gepercipieerde gevolgen zijn van gedrag in een bepaalde context (subjectieve Sd:R-Sr-contingenties), hoe de patiënt betekenis verleent aan gebeurtenissen […] en hoe dit alles gedrag bepaalt' (p. 412, box 3) had dan ook zomaar een citaat uit ons eigen handboek Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie kunnen zijn geweest. Het even verderop aangegeven 'cruciale' verschil met de 'traditionele analyse' is naar onze mening dan ook juist een mooi voorbeeld van een onderscheid zonder een verschil. Hetgeen volgens ons ook geldt voor de stevige bewering van De Houwer en Boddez dat vaak ten onrechte of zelfs onwenselijk gebruik wordt gemaakt van 'cognitieve' begrippen als 'mentale representaties' (Arntz, 2020) en beter gesproken kan worden van 'regelgeleid' gedrag. We nemen dat in dit kader maar even voor kennisgeving aan en vragen ons (opnieuw) af welke problemen worden opgelost door het begrip 'cognitie' te vervangen door 'regel'. Ter illustratie: in zijn hoofdstuk over case formulation bij de behandeling van een patiënt met een gegeneraliseerde-angststoornis stelt Bond (1998, p. 84): 'Cognitive-behavioural therapists who do not subscribe to radical behaviourism can, throughout this chapter, substitute the word "belief" for the word "rule"; because for the purpose of this chapter, both terms are interchangeable.'

Beweringen over de klinische praktijk

De Houwer en Boddez doen in hun artikel een poging het inhoudelijke betoog te illustreren met wat ons betreft nogal 'stroeve' klinische voorbeelden. Dat weerhoudt de auteurs er echter niet van om zonder omhaal te beweren dat het voor een behandelaar niet uitmaakt of zijn analyse klopt of niet, als het maar werkt. Wij onderschrijven deze stellingname niet. Natuurlijk, als het werkt kan worden overgegaan tot de orde van de dag; maar als dat niet zo is, dan dient de therapeut de vraag te stellen en te beantwoorden wat al dan niet klopt aan de opgestelde analyses. Wij plaatsen ook serieuze vraagtekens bij de bewering dat door therapeuten enkel rechtstreeks kan worden ingegrepen in de 'fysische wereld' en (dus) niet in mentale processen of informatieverwerking. Als zij daarin gelijk zouden hebben zou dat een treurige boodschap zijn voor al die therapeuten (en hun patiënten) die imaginaire rescripting, EMDR-therapie, imaginaire exposure, COMET enzovoort toepassen, in de verwachting daarmee de veronderstelde mentale representaties van (de effecten van) leerervaringen te corrigeren (Arntz, 2020).

Resumé

Door het themanummer worden misverstanden met betrekking tot het werk van Skinner gesignaleerd, uit de weg geruimd en wordt benadrukt dat Skinner het destijds allemaal behoorlijk goed zag. De ambitie van De Houwer en Boddez om in het kader daarvan het gedachtegoed van Skinner te verhelderen en te relateren aan de hedendaagse therapeutische praktijk valt zonder meer te waarderen; iedere gedragstherapeut die gebruikmaakt van FA's is immers schatplichtig aan diens 'grote verhaal'. Daar waar het werk van Skinner toch tekortschiet wordt een beroep gedaan op de RFT en – in het verlengde daarvan – de acceptance and commitment therapy (ACT). Dit alles creëert een kader waarbinnen de auteurs kritische noten kraken met betrekking tot de huidige praktijk van 'traditionele FA's', zoals zij die zien. Op basis van de inzichten van Skinner en de RFT lijken zij een verbeterde werkwijze naar voren te willen brengen. Hoewel niet in detail uitgewerkt lijkt die werkwijze procedureel niet op gespannen voet te staan met wat veel gedragstherapeuten, onder wie wijzelf, al sinds jaar en dag gebruikten bij het opstellen van een FA. Op zichzelf is dat goed nieuws, want er is in zeker opzicht op dat punt consensus, maar het roept wel de vraag op voor welk probleem het op deze manier opnieuw onder de aandacht brengen van het gedachtegoed van Skinner en de daarop gebaseerde RFT een oplossing is. Het eerst signaleren van een niet-bestaand probleem (de huidige cognitieve gedragstherapie hanteert onvoldoende een subjectief perspectief), en daar dan een oplossing voor aandragen (we moeten het als regelgeleid gedrag gaan beschouwen) is immers niet de meest nuttige besteding van tijd en moeite.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.