Inleiding

Wereldwijd zijn er ruim zeven miljoen mensen overleden door het coronavirus COVID-19 (WHO, 2024). Daarnaast zijn tijdens de pandemie talloze mensen overleden aan andere oorzaken die niet gerelateerd waren aan het virus (Verdery et al., 2020). De meeste mensen ervaren na een verlies rouwreacties, zoals boosheid, verdriet en verlangen naar de overleden dierbare (Djelantik et al., 2017). Rouwreacties nemen vaak met de tijd af en de meeste nabestaanden leren uiteindelijk om te gaan met het verlies (zie bijvoorbeeld: Bonanno & Malgaroli, 2020; Nielsen et al., 2019). Wanneer deze rouwreacties echter langdurig aanhouden en tot beperkingen leiden in het dagelijks leven, kan er sprake zijn van persisterende-rouwstoornis (PRS). Uit onderzoek onder representatieve steekproeven blijkt dat tussen de 1% en 5% van de nabestaanden het risico loopt op het ontwikkelen van PRS volgens de criteria van de tekstrevisie van de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR; APA, 2022) (Rosner et al., 2021; Treml et al., 2022, 2024).

Volgens de criteria van de DSM-5-TR wordt PRS gekenmerkt door aanhoudende separatieangst en additionele symptomen als ongeloof over het verlies, eenzaamheid en emotionele verdoving. Het overlijden dient ten minste 12 maanden tevoren te hebben plaatsgevonden en de symptomen dienen te leiden tot significante beperkingen in het dagelijks functioneren. PRS is ook geïncludeerd in de elfde editie van de International Classification of Diseases (ICD-11; WHO, 2018). Volgens de criteria van de ICD-11 wordt PRS gekenmerkt door ernstige, persisterende en invaliderende rouwreacties, ten minste 6 maanden na het overlijden. In dit artikel zal de term 'persisterende rouw' worden gebruikt als overkoepelende term voor klinische relevante verstoorde rouwreacties. Hoewel persisterende rouw vaak gelijktijdig voorkomt met andere psychische stoornissen, zoals posttraumatische-stressstoornis (PTSS) en depressie (Komischke-Konnerup et al., 2021), zijn deze stoornissen wel van elkaar te onderscheiden (Boelen et al., 2010; Djelantik et al., 2017; Lenferink et al., 2017, 2021; Malgaroli et al., 2018; O'Connor et al., 2010).

Het overlijden van een dierbare tijdens de COVID-19-pandemie werd door deskundigen beschouwd als een potentieel traumatisch verlies, waardoor een toename werd verwacht in de ontwikkeling van persisterende rouw (zie bijvoorbeeld: Breen, 2020; Carr et al., 2020; Eisma et al., 2020; Gesi et al., 2020; Johns et al., 2020; Kokou-Kpolou et al., 2020; Mortazavi et al., 2020; Zhai & Du, 2020). Er waren verscheidene redenen om dit te veronderstellen, zoals beperkte mogelijkheid voor rouwrituelen, sociale isolatie, secundaire stressoren (bijvoorbeeld angst, eenzaamheid en stress in de algemene bevolking) en het verlies van meerdere dierbaren in een relatief korte tijd. In overeenstemming met deze verwachting suggereren verschillende onderzoeken inderdaad dat de prevalentie van persisterende rouw relatief hoog is bij mensen die tijdens de pandemie een dierbare hebben verloren, vergeleken met percentages die werden gevonden na natuurlijk verlies vóór de pandemie (Breen et al., 2022; Downar et al., 2022; Drucker et al., 2023; Eisma & Tamminga, 2020; Harrop et al., 2023; Lenferink & Boelen, 2023; von Blanckenburg et al., 2023). Een meta-analyse liet zien dat de prevalentie van persisterende rouw 46% is bij nabestaanden tijdens de pandemie (Kustanti et al., 2023). Dit percentage is vergelijkbaar met de prevalentie van persisterende rouw na traumatisch verlies (Djelantik et al., 2020).

De voorkeursbehandeling voor persisterende rouw is face-to-face cognitieve gedragstherapie (CGT) gericht op confrontatie met de realiteit en de onomkeerbaarheid van het verlies (Boelen & van den Bout, 2017). Sinds het uitbreken van de COVID-19-pandemie is de vraag naar online behandeling toegenomen. Online CGT kan een oplossing bieden voor problemen met vervoer of moeilijkheden bij het inplannen van therapiesessies. Daarnaast is online CGT goedkoper, waardoor behandeling toegankelijk wordt voor mensen die professionele psychologische hulp nodig hebben bij het verwerken van een verlies. Ten slotte kan online CGT het stigma op psychologische hulp mogelijk verminderen en daarmee de drempel voor het zoeken naar behandeling verlagen. Een toenemend aantal studies laat zien dat therapeutisch begeleide online CGT effectief is in het verminderen van persisterende rouw, PTSS en depressiesymptomen bij nabestaanden (Eisma et al., 2015; Kaiser et al., 2022; Kersting et al., 2013; Lenferink, Eisma et al., 2023; Litz et al., 2014; Reitsma et al., 2023; Treml et al., 2021; Wagner et al., 2006).

Persisterende rouw kan pas na 6 maanden (volgens ICD-11) of 12 maanden (volgens DSM-5-TR) na een verlies worden gediagnosticeerd. Onderzoek toont echter aan dat verhoogde persisterende-rouwsymptomen vóór deze periode vaak chronisch blijven en een belangrijke voorspeller zijn van aanhoudende psychopathologie na verlies (Boelen & Lenferink, 2020, 2022; Bonanno & Malgaroli, 2020; Kristensen et al., 2020; Nielsen et al., 2019; Sveen et al., 2018). Daarom is het relevant om online CGT binnen 12 maanden na een verlies aan te bieden. Tot op heden zijn slechts twee gerandomiseerde wachtlijstgecontroleerde studies uitgevoerd naar online CGT voor persisterende rouw, PTSS en depressie binnen 3-6 maanden na verlies, waarbij in vergelijking met een wachtlijst matige tot grote effecten werden gevonden (Litz et al., 2014; Reitsma et al., 2023). Er is echter meer onderzoek nodig naar de effectiviteit van online CGT in het eerste jaar na verlies. Mogelijk voorkomt deze behandeling langdurige klachten, waardoor intensievere behandeling op een later moment niet nodig is.

De effectiviteit van online behandeling hangt af van verschillende factoren, waaronder de mate van begeleiding door een therapeut (Andersson et al., 2009; Wagner et al., 2020). De grootste behandeleffecten worden behaald bij online behandelingen die worden ondersteund door een therapeut, vergeleken met minimale of geen begeleiding. Onderzoek heeft aangetoond dat zowel begeleide als onbegeleide online CGT effectief is in het verlichten van persisterende rouw, PTSS en depressie na verlies, vergeleken met een wachtgroep (Eisma et al., 2015; Kaiser et al., 2022; Kersting et al., 2013; Lenferink, Eisma et al., 2023; Litz et al., 2014; Reitsma et al., 2023; Treml et al., 2021; Wagner et al., 2006) of vergeleken met een actieve controlegroep (Eisma et al., 2015). Daarentegen heeft geen van deze studies de effectiviteit van therapeutisch begeleide online CGT direct vergeleken met de effectiviteit van onbegeleide online CGT bij nabestaanden met psychische klachten.

Het doel van de huidige studie was dan ook om de korte- en langetermijneffecten te evalueren van een therapeutisch begeleide online rouwgerichte CGT, vergeleken met onbegeleide online CGT, in het verminderen van vroege persisterende-rouw-, PTSS- en depressiesymptomen bij volwassenen met klinisch relevante klachten, die tijdens de COVID-19-pandemie een dierbare waren verloren. Onze eerste hypothese was dat zowel begeleide als onbegeleide online CGT zou leiden tot een vermindering in persisterende-rouw-, PTSS- en depressiesymptomen, van voorafgaand aan de behandeling tot direct na de behandeling, en 6 maanden na afloop van de behandeling. Onze tweede hypothese was dat deelnemers in de begeleide online-CGT-groep een sterkere afname van symptomen zouden laten zien vergeleken met deelnemers in de onbegeleide online-CGT-groep, zowel direct als 6 maanden na afloop van de behandeling (Reitsma et al., 2021).

Methode

Studieopzet

De opzet van de studie is weergegeven in figuur 1. Zoals beschreven in het studieprotocol bestaat deze studie uit twee delen (Reitsma et al., 2021). Deel 1 bestond uit een monocenter gerandomiseerde wachtlijstgecontroleerde studie waarin de kortetermijneffecten van onbegeleide online CGT werden onderzocht, vergeleken met een wachtlijstconditie, bij mensen die een dierbare waren verloren tijdens de COVID-19-pandemie (Reitsma et al., 2023). Deel 2 bestond uit een multicenter gecontroleerde studie waarin de korte- en langetermijneffectiviteit van begeleide online CGT werd geëvalueerd, vergeleken met onbegeleide online CGT, in het verminderen van dezelfde klachten bij nabestaanden tijdens de pandemie. Alle deelnemers aan deel 2 werden toegewezen aan de begeleide online CGT. Alle deelnemers aan deel 1 van de studie (zowel deelnemers die direct behandeling kregen als deelnemers die behandeling kregen na een wachtperiode) dienden als controlegroep voor deel 2 (dat wil zeggen: de onbegeleide online-CGT-groep). In de huidige studie worden de resultaten van deel 2 beschreven.

De begeleiding werd uitgevoerd door psychologen werkzaam bij een van de zes Nederlandse ggz-instellingen die betrokken waren bij deze studie. Telefonische interviews werden afgenomen door een getrainde psycholoog (LR) voorafgaand aan de behandeling (T1), na afloop van de behandeling (T2) en 6 maanden na de behandeling (T3). De studie is goedgekeurd door de Medische Ethische Toetsingscommissie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) (NL74518.041.20). Alle deelnemers hebben toestemming gegeven voor deelname aan de studie.

Figuur 1 Studieopzet van de gecontroleerde studie.
Noot. CGT = cognitieve gedragstherapie; T1 = interview voorafgaand aan de behandeling; T2 = interview direct na de behandeling; T3 = interview 6 maanden na de behandeling. De stippellijn geeft aan dat deelnemers niet actief aan de conditie werden toegewezen. De onbegeleide online-CGT-groep bestond uit alle deelnemers uit deel 1 van de studie, die in de huidige studie dienden als controlegroep.

Deelnemers en procedure

Deelnemen konden Nederlandstalige volwassenen die tijdens de COVID-19-pandemie ten minste 3 maanden tevoren een partner, familielid of vriend(in) hadden verloren. Dit tijdscriterium is gekozen op basis van eerder onderzoek van Litz en collega's (2014), waarin de effectiviteit werd aangetoond van vroege online CGT bij mensen met verhoogde klachten na verlies. Daarnaast moesten deelnemers klinisch relevante niveaus vertonen van DSM-5 persisterende complexe rouwstoornis,2 PTSS en/of depressie. De klachtenniveaus werden vastgesteld via telefonische interviews. Exclusiecriteria waren: onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal, geen toegang hebben tot internet, en ooit gediagnosticeerd zijn met een psychotische stoornis of acute suïcidaliteit. Deze laatste twee criteria werden beoordeeld aan de hand van enkele vragen tijdens T1 (voor meer details, zie: Reitsma et al., 2021). Werving vond plaats via (sociale) media en een website die voor deze studie was opgezet (https://rouwbehandeling.nl/rouw-zonder-afscheid). Deelnemers aan deel 1 werden geïncludeerd tussen oktober 2020 en februari 2021. Deelnemers aan deel 2 werden geïncludeerd tussen maart 2021 en april 2023. De kosten voor deelname bestonden uit het betalen van het eigen risico bij de zorgverzekeraar.

Meetinstrumenten

Primaire uitkomstmaat

PRS-symptomen. PRS-symptomen volgens de DSM-5-TR-criteria (APA, 2022) werden gemeten met de Traumatic Grief Inventory-Clinician Administered (TGI-CA; Lenferink, Franzen et al., 2023). De TGI-CA bestaat uit 22 items en is de interviewversie van de Traumatic Grief Inventory-Self Report Plus (TGI-SR+; Lenferink et al., 2022). Tien DSM-5-TR PRS-symptomen werden gemeten aan de hand van elf items. Voor de twee items die betrekking hebben op woede en verdriet werd de hoogste antwoordoptie van één van de twee items gebruikt om het symptoom 'intense emotionele pijn met betrekking tot het verlies (bijvoorbeeld woede, bitterheid, verdriet)' vast te stellen. Alle items verwijzen naar de afgelopen maand en worden beantwoord op een vijfpunts-likertschaal van 1 ('nooit') tot 5 ('altijd'). Een voorbeelditem is: 'Heeft u, in de afgelopen maand, intense gevoelens van emotionele pijn, verdriet of golven van rouw gehad?' De instructie op de originele vragenlijst is aangepast van 'het overlijden van uw dierbare' naar 'het overlijden van uw dierbare(n) tijdens de COVID-19-pandemie'. Volgens de PRS DSM-5-TR diagnostische scoringsregel (APA, 2022) vertonen deelnemers klinisch relevante vroege PRS-symptomen wanneer ze ten minste een 3 ('soms') scoorden op minstens één symptoom van criterium B (separatieangst), drie symptomen van criterium C (identiteitsverstoring) en het D-criterium (beperkingen in alledaags functioneren) en/of een totale score van ≥ 33 rapporteren op basis van de tien PRS DSM-5-TR-symptomen. De TGI-CA is een betrouwbaar en valide instrument voor het beoordelen van PRS-symptomen (Lenferink, Franzen et al., 2023). De interne consistentie van de PRS DSM-5-TR-items was 0,78 op T1.

Secundaire uitkomstmaten

PTSS. De ernst van PTSS werd beoordeeld met de 20-item PTSD Checklist voor DSM-5 (PCL-5; Blevins et al., 2015; Boeschoten et al., 2014). Deelnemers beoordeelden in hoeverre ze in de afgelopen maand last hadden van elk symptoom op een vijfpunts-likertschaal, van 0 ('helemaal niet') tot 4 ('extreem veel'). De instructies en items op de originele vragenlijst zijn aangepast van 'de stressvolle ervaring' naar 'het overlijden van uw dierbare(n) tijdens de COVID-19-pandemie'. Omdat de items werden afgenomen via een telefonisch interview, zijn ze geherformuleerd van stellingen naar vragen. Een voorbeeld van een item is: 'In hoeverre heeft u in de afgelopen maand last gehad van regelmatig terugkerende, onaangename en ongewenste herinneringen aan het overlijden van uw dierbare tijdens de COVID-19-pandemie?' De PCL-5 is een betrouwbaar en valide instrument (Blevins et al., 2015). Volgens de diagnostische regel van de DSM-5 (APA, 2013) wordt gesteld dat deelnemers klinisch significante PTSS-symptomen vertonen als ze ten minste een 2 (matig) scoren op minstens één criterium-B-item (intrusies), één criterium-C-item (vermijding), twee criterium-D-items (negatieve veranderingen in cognities en stemming) en twee criterium-E-items (veranderingen in arousal en reactiviteit), en/of een totale score van ≥ 31 rapporteren (Blevins et al., 2015). De interne consistentie van de items was 0,86 op T1.

Depressie. De ernst van depressie werd beoordeeld met de negen-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9; Kroenke et al., 2001). Deelnemers beoordeelden de frequentie van elk symptoom gedurende de afgelopen 2 weken op een vierpunts-likertschaal, van 0 ('helemaal niet') tot 3 ('bijna elke dag'). De items in de oorspronkelijke vragenlijst werden geherformuleerd van stellingen naar vragen (bijvoorbeeld: 'Hoe vaak hebt u in de afgelopen 2 weken last gehad van weinig interesse of plezier in activiteiten?'). De PHQ-9 heeft goede psychometrische eigenschappen (Kroenke et al., 2001). Volgens Kroenke en collega's (2001) kan een score van ≥ 10 worden gebruikt als afkappunt voor klinisch relevante depressie. De interne consistentie van de items was 0,73 op T1.

Additionele instrumenten

Gerapporteerd werden de karakteristieken van de deelnemers, waaronder gender, leeftijd, opleidingsniveau en geboorteland, evenals de verliesgerelateerde karakteristieken, waaronder de leeftijd van de overledene, relatie tot de overledene, aantal maanden sinds het verlies en de oorzaak van het overlijden. Daarnaast werden COVID-19-gerelateerde karakteristieken in kaart gebracht, waaronder aanwezigheid bij de uitvaart en het ervaren van meerdere verliezen tijdens de pandemie. Indien een deelnemer meerdere dierbaren had verloren tijdens de pandemie, werd het interview gefocust op het meest ingrijpende verlies zoals beoordeeld door de deelnemer. Verder werd het gebruik van professionele psychologische co-interventie tijdens deelname aan de studie vastgesteld met één vraag (beantwoord met ja/nee) tijdens T2 ('Heeft u in de afgelopen 8 weken hulp ontvangen van een psycholoog, therapeut of psychiater met betrekking tot het overlijden van uw dierbare?') en tijdens T3 ('Heeft u in de afgelopen 6 maanden hulp ontvangen van een psycholoog, therapeut of psychiater met betrekking tot het overlijden van uw dierbare?')

Interventie

De begeleide online CGT bestaat uit acht wekelijkse sessies, die binnen maximaal 12 weken worden afgerond. De sessies zijn verdeeld in drie rouwtaken: (1) confrontatie met het verlies en de pijn na het overlijden van een dierbare, (2) het behouden van vertrouwen in jezelf, anderen, het leven en de toekomst, en (3) het ondernemen van activiteiten die aanpassing stimuleren aan de nieuwe omstandigheden zonder de overledene (vergelijk: Boelen & Eisma, 2022; Boelen & van den Bout, 2017). Sessie 1 biedt psycho-educatie over mogelijke reacties op verlies, met de nadruk op COVID-19-gerelateerde stressoren. Sessies 2, 3 en 4 zijn gefocust op exposure (taak 1). De deelnemers worden aangespoord om het verhaal van het verlies te delen in schrijfopdrachten, waarbij de focus ligt op de pijnlijkste aspecten van het verlies. Sessies 5 en 6 zijn gericht op cognitieve herstructurering (taak 2), waarbij deelnemers worden aangemoedigd om negatieve niet-helpende gedachten te identificeren en te veranderen met behulp van cognitieve dagboeken en gedragsexperimenten. Ten slotte zijn sessies 7 en 8 gericht op gedragsactivatie (taak 3). In deze sessies worden deelnemers aangemoedigd om waardevolle activiteiten weer uit te voeren door doelen te stellen en stappen in kaart te brengen om deze doelen te bereiken. Figuur 2 illustreert een weergave van de online omgeving van de behandeling in Therapieland. Meer details over de inhoud van de behandeling zijn te vinden in eerdere studies (Reitsma et al., 2021, 2023).

Figuur 2 Screenshot van de online cognitieve gedragstherapie in Therapieland

Deelnemers die minder dan zes sessies hadden voltooid, werden beschouwd als non-completers, aangezien niet alle CGT-onderdelen aan bod waren gekomen. De inhoud van de behandeling werd aangeboden via een beveiligde website van Therapieland. De sessies werden begeleid door een gekwalificeerde psycholoog via e-mailcontact. Alle psychologen kregen een 8 uur durende online training over het behandelprotocol. De therapeutische begeleiding bestond uit de deelnemer één keer per week feedback geven en één keer per week een aanmoediging sturen om in te loggen en de opdrachten te voltooien. Therapeuten werden geïnstrueerd om per deelnemer wekelijks 30 minuten te besteden aan begeleiding.

Steekproefgrootte

Zoals beschreven in ons studieprotocol (Reitsma et al., 2021), werd een steekproefgrootte van 86 deelnemers als voldoende beschouwd om verschillen te detecteren tussen de begeleide en onbegeleide online-CGT-groepen, met als doel ten minste een gemiddelde effectgrootte op basis van eerder onderzoek (Spek et al., 2007), met een statistische power van 80% en een alfaniveau van 0,050.

Statistische analyses

Alle analyses zijn uitgevoerd met SPSS versie 27.0 (IBM Corporation, 2020). Multilevel analyses zijn uitgevoerd om de effectiviteit te evalueren van begeleide online CGT (versus onbegeleide online CGT) op PRS-, PTSS- en depressiesymptomen direct na en 6 maanden na afloop van de behandeling. Aanvankelijk werden modellen geconstrueerd die alleen random intercepten voor elke uitkomst afzonderlijk bevatten om de intraclass correlatie te berekenen. Vervolgens werd tijd als een lineaire voorspeller toegevoegd (gecodeerd als 1 = T1, 2 = T2 en 3 = T3), gevolgd door een model waarin tijd dummy-gecodeerd werd met de T1-scores als referentiecategorie. Het model met de laagste waarde van het Akaike informatiecriterium (AIC) werd geselecteerd. Vervolgens werden conditie (gecodeerd als 0 = onbegeleide online CGT en 1 = begeleide online CGT) en de interactie-effecten tijd*conditie toegevoegd. Deviance toetsen werden gebruikt om te beoordelen of het includeren van interactie-effecten het model verbeterde vergeleken met een model bestaande uit alleen hoofdeffecten. In overeenstemming met Snijders en Bosker (2012) ging onze voorkeur uit naar modellen met het kleinste aantal parameters voor de random onderdelen. Daarom werden niet-significante random slopes weggelaten uit de modellen. Drie afzonderlijke multilevel modellen werden uitgevoerd met PRS, PTSS of depressie als afhankelijke variabele. Bij T2 ontbrak 33,6% van de itemresponsen op de uitkomsten en bij T3 was dit 38,2%. Maximale waarschijnlijkheidsinschatting is gebruikt om met ontbrekende data om te gaan. Data van alle deelnemers die zijn geïncludeerd in de studie zijn meegenomen in de analyses (dat wil zeggen: intention-to-treat analyses).

Vervolgens zijn within-group Cohens d effectgrootten berekend door het verschil tussen symptoomniveaus direct na de behandeling en voorafgaand aan de behandeling te delen door de geaggregeerde standaarddeviatie van de symptoomniveaus voorafgaand aan de behandeling. Dit is gedaan in overeenstemming met eerder onderzoek (vergelijk: Boelen, Lenferink et al., 2021; Bryant et al., 2014; Lenferink, Eisma et al., 2023; Reitsma et al., 2023). De effectgrootten werden getoetst met behulp van gepaarde t-toetsen. Between-group Cohens d effectgrootten zijn berekend door de niet-gestandaardiseerde bèta-coëfficiënt van de interactieterm te delen door de geaggregeerde standaarddeviatie van de symptoomniveaus voorafgaand aan de behandeling. Effectgrootten werden gecategoriseerd als klein (Cohens d ≥ 0,20 ≤ 0,49), middelgroot (Cohens d ≥ 0,50 ≤ 0,79) en groot (Cohens d ≥ 0,80) (Cohen, 1988).

Ten slotte zijn reliable change indices (RCI's) berekend voor de groep deelnemers die de behandeling hebben voltooid (de completers), om klinisch significante veranderingen vast te stellen, van voorafgaand aan de behandeling tot direct na en 6 maanden na de behandeling, voor PRS-, PTSS- en depressiesymptomen per deelnemer (voor meer details, zie formule in: Jacobson & Truax, 1991).

In deze formule geeft X2 de score weer van een deelnemer na de behandeling of wachtperiode, terwijl X1 de score van die deelnemer weergeeft voorafgaand aan de behandeling of wachtperiode; Sdiff staat voor de standaardfout van het verschil op de TGI-CA, PCL-5 of PHQ-9, en is berekend met gebruik van de standaarddeviatie en de Cronbachs alfa van de baseline-meting. Een RCI > |1,96| duidt erop dat de verandering waarschijnlijk niet op toeval berust (p < 0,050). We telden vervolgens het aantal deelnemers die klinisch significante veranderingen vertoonden op de uitkomsten. Chi-kwadraattoetsen werden uitgevoerd voor het vergelijken van mogelijke verschillen tussen de twee groepen.

Op T1 werden leeftijd (in jaren), aantal maanden sinds het verlies, en PRS-, PTSS- en depressiesymptomen vergeleken tussen de twee groepen middels onafhankelijke t-toetsen of Mann-Whitney U-toetsen. Chi-kwadraattoetsen of Fishers exacte toetsen werden gebruikt om verschillen te evalueren tussen de twee groepen in gender (0 = man, 1 = vrouw), opleidingsniveau (0 = < hogeschool/universiteit, 1 = hogeschool/universiteit), relatie tot de overledene (0 = echtgenoot of kind, 1 = anders), aantal verliezen tijdens de pandemie (0 = één verlies, 1 = meerdere verliezen), oorzaak van overlijden (0 = ziekte, 1 = anders), en het gebruik van psychologische co-interventie tussen T1 en T3 (0 = nee, 1 = ja). Dezelfde analyses werden uitgevoerd tussen deelnemers die de behandeling hadden voltooid (completers) en non-completers op T2 en T3 met betrekking tot sociodemografische en verliesgerelateerde kenmerken, het gebruik van psychologische co-interventie, en PRS-, PTSS- en depressiesymptomen op T1. Indien de twee groepen zouden verschillen wat betreft sociodemografische en verliesgerelateerde kenmerken en het gebruik van co-interventies tijdens deelname aan de studie, zouden deze variabelen als covariaten worden opgenomen in de multilevel analyses.

Transparantie en openheid

We hebben gerapporteerd hoe de steekproefgrootte is bepaald, en welke data-exclusies, manipulaties en meetinstrumenten we in de studie hebben gebruikt. Daarnaast hebben we voldaan aan de richtlijnen voor het rapporteren van (gerandomiseerde) gecontroleerde studies volgens de Consolidated Standards of Reporting Trials (Schulz et al., 2010). Het behandelprotocol is beschikbaar via het Open Science Framework (z.d.). Gepseudonimiseerde data, syntax en een codeboek kunnen worden opgevraagd door contact op te nemen met de eerste auteur. Deze studie is geregistreerd in het Landelijk Trial Register (NL9485) en een studieprotocol is gepubliceerd (Reitsma et al., 2021).

Resultaten

Figuur 3 illustreert de stroom van deelnemers in de studie. Data van 64 deelnemers waren beschikbaar die in deel 1 van de studie de onbegeleide online CGT hadden doorlopen. Deze groep diende als controlegroep in de huidige studie. In totaal hadden 75 mensen zich aangemeld voor deel 2 van de studie en T1 voltooid. Hiervan kwamen 8 mensen (10,7%) niet in aanmerking voor deelname, omdat zij geen klinische relevante PRS-, PTSS- en depressiesymptomen vertoonden (n = 7) of omdat de overleden dierbare vóór het begin van de COVID-19-pandemie was overleden (n = 1). Er zijn 67 mensen gestart met de begeleide online CGT. De meeste deelnemers (91,0%) werden geworven via meldingen op (sociale)mediakanalen.

Figuur 3 Stroom van deelnemers
Noot. CGT = cognitieve gedragstherapie; PRS = persisterende-rouwstoornis; PTSS = posttraumatische-stressstoornis; T1 = interview voorafgaand aan de behandeling; T2 = interview direct na de behandeling; T3 = interview 6 maanden na de behandeling. De stippellijn geeft aan dat deelnemers niet actief aan de conditie werden toegewezen. De onbegeleide online-CGT-groep bestond uit alle deelnemers uit deel 1 van de studie, die in de huidige studie dienden als controlegroep.

Tabel 1 toont de karakteristieken van de steekproef voor de deelnemers in de begeleide online-CGT-groep, de onbegeleide online-CGT-groep en de totale steekproef. Er zijn geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen met betrekking tot sociodemografische en verliesgerelateerde karakteristieken, het gebruik van psychologische co-interventie, en PRS-, PTSS- en depressiesymptomen voorafgaand aan de behandeling, behalve voor de variabele 'aantal maanden sinds het verlies' (zie tabel 4 in de appendix). Deelnemers in de begeleide online-CGT-groep hadden hun dierbare(n) significant langer geleden verloren (M = 14,33; SD = 8,06) vergeleken met de onbegeleide online-CGT-groep (M = 7,09; SD = 2,13; U = -5,64; p < 0,001). Daarom werd 'aantal maanden sinds het verlies' als covariaat meegenomen in de multilevel analyses.

Achttien van de 67 deelnemers (26,9%) zijn uitgevallen tijdens de begeleide online CGT en 26 van de 64 deelnemers (40,6%) zijn uitgevallen tijdens de onbegeleide online CGT. Dit resulteert in een totaal uitvalpercentage tijdens de behandeling van 33,6% (44 van de 131 deelnemers). Het verschil in uitvalpercentage tussen de twee groepen was niet significant (χ²(1, N = 131) = 2,78; p = 0,096). De redenen voor uitval zijn weergegeven in figuur 3. Er zijn op T2 en T3 geen significante verschillen gevonden tussen completers en non-completers wat betreft socio-demografische en verliesgerelateerde karakteristieken, het gebruik van psychologische co-interventie, en PRS-, PTSS- en depressiesymptomen voorafgaand aan de behandeling, behalve voor het aantal maanden sinds verlies (zie tabel 5 in de appendix).

Tabel 1 Karakteristieken van de steekproef, en PRS-, PTSS- en depressiesymptomen voorafgaand aan de behandeling (N = 131)

Noot. CGT = cognitieve gedragstherapie; PRS = persisterende-rouwstoornis; PTSS = posttraumatische-stressstoornis; T1 = interview voorafgaand aan de behandeling; T3 = interview 6 maanden na de behandeling. ^a N = 87

Behandeluitkomsten

De modellen waarin tijd gecodeerd was als dummyvariabele pasten significant beter dan de modellen waarin tijd als lineaire voorspeller werd opgenomen (PRS ΔAIC = 88,63; PTSS ΔAIC = 54,24; depressie ΔAIC = 15,97). De modellen waarin tijd als dummyvariabele was gecodeerd zijn daarom behouden. Modellen met random slopes convergeerden niet. Om deze reden zijn random slopes niet meegenomen in de modellen.

Voor PRS-symptomen verbeterde het model significant toen de interactie-effecten (dat wil zeggen: tijd*conditie) werden toegevoegd, vergeleken met het model met alleen hoofdeffecten voor aantal maanden sinds verlies, tijd en conditie (Δχ²(2) = 19,57; p < 0,001). Beide interactietermen waren significant. Een middelgroot effect werd gevonden voor T1 versus T2 (d = -0,62) en een klein effect werd gevonden voor T1 versus T3 (d = -0,41). Dit betekent dat de afname van PRS-symptomen groter was bij mensen in de begeleide online-CGT-groep vergeleken met de onbegeleide online-CGT-groep. Tabel 2 geeft de within-group en between-group effectgrootten weer voor beide condities voor alle uitkomsten. Tabel 3 toont de parameterschattingen voor alle uitkomsten. In tabel 6 in de appendix staan de waargenomen gemiddelden en standaardafwijkingen weergegeven voor alle uitkomsten op T1, T2 en T3.

Voor PTSS-symptomen verbeterde het model significant toen tijd*conditie-effecten werden toegevoegd, vergeleken met het model met alleen hoofdeffecten (Δχ²(2) = 11,73; p < 0,005). Beide interactietermen waren significant. Een middelgroot effect werd gevonden voor T1 versus T2 (d = −0,50) en een klein effect werd gevonden voor T1 versus T3 (d = −0,39). Dit betekent dat de afname van PTSS-symptomen groter was bij mensen in de begeleide online-CGT-groep vergeleken met de onbegeleide online-CGT-groep.

Voor depressiesymptomen verbeterde het model niet significant door het toevoegen van tijd*conditie-effecten, vergeleken met het model met alleen hoofdeffecten (Δχ²(2) = 2,20; p > 0,100). Beide interactietermen waren niet significant. Dit geeft aan dat er geen significante verschillen waren in de afname van depressiesymptomen tussen mensen in de begeleide versus onbegeleide online-CGT-groep.

Tabel 2 Within-group en between-group effectgrootten (Cohens d) voor de intention-to-treat steekproef (N = 131)

Noot. CGT = cognitieve gedragstherapie; PRS = persisterende-rouwstoornis; PTSS = posttraumatische-stressstoornis; T1 = interview voorafgaand aan de behandeling; T2 = interview direct na de behandeling; T3 = interview 6 maanden na de behandeling. * p < 0,050; ** p < 0,010; *** p < 0,001

Tabel 3 Parameterschattingen voor PRS-, PTSS- en depressiesymptomen voor de intention-to-treat steekproef (N = 131)

Noot. BI = betrouwbaarheidsinterval; PRS = persisterende-rouwstoornis; PTSS = posttraumatische-stressstoornis; T1 = interview voorafgaand aan de behandeling; T2 = interview direct na de behandeling; T3 = interview 6 maanden na de behandeling. Conditie is gecodeerd als: 0 = onbegeleide online CGT en 1 = begeleide online CGT.

In de begeleide online CGT-conditie maakten 9 van de 67 deelnemers (13,4%) gebruik van gelijktijdige professionele psychologische co-interventie tussen T1 en T2, en maakten 5 deelnemers (7,5%) daar gebruik van tussen T2 en T3. In de onbegeleide online-CGT-conditie maakten 3 deelnemers (4,7%) gebruik van gelijktijdige professionele psychologische co-interventie tussen T1 en T2, en maakten 3 deelnemers (4,7%) daar gebruik van tussen T2 en T3. Het gebruik van psychologische (co-)interventie tussen T1 en T3 werd als covariaat opgenomen in aanvullende modellen. Dit had geen significante impact op de effecten (zie tabel 7 in de appendix).

Klinisch relevante veranderingen

Primaire uitkomstmaat

In de begeleide online-CGT-groep rapporteerde 71,4% van de deelnemers klinisch relevante verminderingen in PRS-symptomen, van voorafgaand tot direct na afloop van de behandeling. Van voorafgaand tot 6 maanden na de behandeling rapporteerde 76,6% van de deelnemers in de begeleide online-CGT-groep klinisch relevante veranderingen in PRS-symptomen. Er waren geen negatieve effecten (dat wil zeggen: klinisch relevante verslechteringen van symptomen) in de begeleide online-CGT-groep. In de onbegeleide online-CGT-groep rapporteerde 42,1% van de mensen klinisch relevante verminderingen in PRS-symptomen, van voorafgaand tot direct na afloop van de behandeling. Van voorafgaand tot 6 maanden na de behandeling rapporteerde 52,9% van de deelnemers in de onbegeleide online-CGT-groep klinisch relevante veranderingen in PRS-symptomen. Er waren geen negatieve effecten in de onbegeleide online-CGT-groep.

Van voorafgaand tot direct na afloop van de behandeling waren de percentages van deelnemers die klinisch relevante verminderingen rapporteerden in PRS-symptomen (χ² (1) = 6,94; p = 0,008) hoger voor mensen in de begeleide online-CGT-groep vergeleken met de onbegeleide online-CGT-groep. Ook van voorafgaand tot 6 maanden na de behandeling waren de percentages mensen met klinisch relevante verbeteringen in PRS-symptomen (χ² (1) = 7,20; p = 0,007) hoger voor de mensen in de begeleide online-CGT-groep dan in de onbegeleide online-CGT-groep.

Secundaire uitkomstmaten

In de begeleide online-CGT-groep rapporteerden 73,5% en 26,5% van de deelnemers klinisch relevante verminderingen in respectievelijk PTSS- en depressiesymptomen, van voorafgaand tot direct na afloop van de behandeling. Van voorafgaand tot 6 maanden na de behandeling rapporteerden respectievelijk 78,7% en 48,9% van de deelnemers in de begeleide online-CGT-groep klinisch relevante veranderingen in PTSS- en depressiesymptomen. Er waren geen negatieve effecten in de begeleide online-CGT-groep. In de onbegeleide online-CGT-groep rapporteerden respectievelijk 42,1% en 18,4% van de mensen klinisch relevante verminderingen in PTSS- en depressiesymptomen, van voorafgaand tot direct na afloop van de behandeling. Van voorafgaand tot 6 maanden na de behandeling rapporteerden respectievelijk 58,8% en 41,2% van de deelnemers in de onbegeleide online-CGT-groep klinisch relevante veranderingen in PTSS- en depressiesymptomen. Eén deelnemer (2,9%) uit de onbegeleide online-CGT-groep had een klinisch relevante verslechtering van depressiesymptomen van voorafgaand tot 6 maanden na de behandeling.

Van voorafgaand tot direct na afloop van de behandeling waren de percentages van deelnemers die klinisch relevante verminderingen rapporteerden in PTSS-symptomen (χ²(1) = 8,06; p = 0,005) hoger voor mensen in de begeleide online-CGT-groep vergeleken met de onbegeleide online-CGT-groep, maar niet voor depressie (χ² (1) = 0,80; p = 0,373). Van voorafgaand tot 6 maanden na de behandeling waren er geen significante verschillen in de percentages mensen met klinisch relevante verbeteringen voor PTSS-symptomen (χ² (1) = 3,75; p = 0,053) en depressiesymptomen (χ² (1) = 0,33; p = 0,565).

Discussie

In deze gecontroleerde studie is de effectiviteit van een rouwgerichte therapeutisch begeleide online CGT vergeleken met een onbegeleide online CGT in het verlichten van vroege persisterende-rouw-, PTSS- en depressieklachten bij volwassenen die tijdens de COVID-19-pandemie een dierbare waren verloren. Deze studie is een van de grootste gecontroleerde studies naar de effecten van online rouwgerichte CGT en de eerste studie die twee actieve online behandelingen, bestaande uit drie CGT-elementen, met elkaar vergelijkt.

Een eerste bevinding was dat zowel begeleide als onbegeleide online CGT leidde tot significante en grote verminderingen in de ernst van vroege persisterende-rouw-, PTSS- en depressiesymptomen van voorafgaand tot direct na behandeling. Deze bevinding is in overeenstemming met eerdere onderzoeken, die aantonen dat rouwgerichte op CGT gebaseerde online behandelingen effectief zijn bij persisterende rouw, PTSS en depressie na verlies (Dominguez-Rodriguez et al., 2023; Eisma et al., 2015; Kaiser et al., 2022; Kersting et al., 2013; Lenferink, Eisma et al., 2023; Litz et al., 2014; Reitsma et al., 2023; Treml et al., 2021; van der Houwen et al., 2010; Wagner et al., 2006, 2022). In deel 1 van deze studie vonden we dat onbegeleide online CGT resulteerde in middelgrote tot grote effecten vergeleken met een wachtlijstconditie (Reitsma et al., 2023). Dit sluit uit dat deze veranderingen uitsluitend toe te schrijven zijn aan het verstrijken van de tijd. Van voorafgaand aan de behandeling tot 6 maanden na de behandeling werden de effecten nog groter. Dit laat zien dat de behandeleffecten na verloop van tijd niet alleen aanhielden, maar zelfs toenamen. Het lijkt erop dat mensen hun verkregen vaardigheden om met het verlies om te gaan verder hebben kunnen ontwikkelen.

Onze tweede bevinding was dat, in vergelijking met de onbegeleide online CGT, begeleide online CGT tot significant grotere verminderingen in vroege persisterende-rouw- en PTSS-symptomen leidde, direct na en 6 maanden na de behandeling. De effectgrootten waren middelgroot (direct na de behandeling) en klein (6 maanden na de behandeling) voor vergelijkingen tussen de twee groepen. Deze bevindingen komen overeen met literatuur buiten de context van rouwonderzoek, waaruit blijkt dat de grootste behandeleffecten worden behaald bij online behandelingen onder begeleiding van een therapeut, in vergelijking met behandelingen met minimale of zonder begeleiding (Andersson et al., 2009). Dit is de eerste studie die de effectiviteit van begeleide en onbegeleide rouwgerichte online CGT direct met elkaar heeft vergeleken. In lijn met eerdere studies (Litz et al., 2014; Reitsma et al., 2023) vonden we dat within-group effecten het grootst waren voor vroege persisterende rouw. In tegenstelling tot onze verwachting leidde begeleide online CGT niet tot grotere effecten in het verminderen van depressiesymptomen direct na en 6 maanden na behandeling, vergeleken met onbegeleide online CGT. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat op CGT gebaseerde online behandelingen weliswaar grotendeels effectief zijn in het verlichten van persisterende-rouw- en PTSS-symptomen, maar dat de impact ervan op depressiesymptomen relatief lager en minder evident lijkt te zijn (Komischke-Konnerup et al., 2024; Wagner et al., 2020).

De studie heeft enkele beperkingen. Ten eerste was het totale uitvalpercentage in onze studie (34%) hoger dan het verwachte uitvalpercentage van 19%, dat gebaseerd was op eerder onderzoek bij face-to-face rouwbehandelingen (Currier et al., 2010). Hoewel het uitvalpercentage in de begeleide online-CGT-groep (27%) lager was dan in de onbegeleide online-CGT-groep (41%), was dit verschil statistisch niet significant. Het uitvalpercentage in onze studie komt echter overeen met het gemiddelde uitvalpercentage van 27% in andere onderzoeken naar online rouwgerichte CGT (Wagner et al., 2020). Twee van de redenen voor uitval tijdens de begeleide online CGT waren de beperkte beschikbaarheid van de therapeut (n = 3) en een gebrek aan motivatie voor behandeling (n = 3). Toekomstig onderzoek zou de effectiviteit van de huidige online CGT verder kunnen evalueren door synchrone online therapeutische begeleiding toe te voegen. Het toevoegen van synchrone begeleiding aan online CGT kan het uitvalpercentage mogelijk verder verlagen (Melville et al., 2010). Dit zal ook een directe vergelijking mogelijk maken tussen de effectiviteit van online CGT en blended CGT in het verminderen van persisterende-rouw-, PTSS- en depressiesymptomen. Een gerelateerde beperking is dat niet gecontroleerd is hoeveel tijd er precies is besteed aan therapeutische begeleiding. Hoewel de therapeuten expliciet waren geïnstrueerd om wekelijks ongeveer 30 minuten per deelnemer te besteden aan therapeutische begeleiding, is dit niet in kaart gebracht. Hierdoor kan er mogelijk variatie zijn ontstaan in de hoeveelheid therapeutische begeleiding. In vervolgonderzoek zou die variatie zoveel mogelijk beperkt moeten worden.

Ten tweede werden de deelnemers niet willekeurig toegewezen aan ofwel de begeleide ofwel de onbegeleide online-CGT-groep. Dit heeft geleid tot verschillen tussen de twee groepen in het aantal maanden sinds het verlies. Echter, hoewel we een verschil vonden in het aantal maanden sinds het verlies, bleek dit geen significante covariaat te zijn in het model. Mogelijk zijn er ook verschillen tussen de twee groepen op andere variabelen, zoals blootstelling aan COVID-19-stressoren (bijvoorbeeld in gelegenheid voor rouwrituelen of (fysieke) sociale steun vanwege COVID-19-beperkingen). Potentiële moderatoren van behandeleffecten, zoals blootstelling aan COVID-19-stressoren, zijn niet onderzocht. Toekomstig onderzoek zou potentiële moderatoren van behandeleffecten kunnen evalueren om therapeutische verandering beter te verklaren.

Ten derde kan de wervingsmethode in deze studie hebben bijgedragen aan lagere behandelresultaten. Onderzoek toont aan dat behandelresultaten lager zijn wanneer een outreach wervingsmethode wordt gebruikt, vergeleken met een naturalistische setting, waarin nabestaanden met persisterende-rouwsymptomen normaliter behandeling zoeken (Schut et al., 2001). Voorzichtigheid is daarom geboden bij het generaliseren van de resultaten naar een klinische populatie.

Ten vierde werden de interviews afgenomen door de eerste auteur. Dit betekent dat de interviews niet zijn uitgevoerd door een geblindeerde en onafhankelijke interviewer, wat mogelijk tot bias heeft geleid. Desondanks heeft het uitvoeren van interviews meerdere voordelen ten opzichte van zelfrapportagevragenlijsten, zoals een meer nauwkeurige schatting van de ernst van symptomen (Shevlin et al., 2024).

Tot slot vertoonde de steekproef een oververtegenwoordiging van vrouwen (84%), wat de generaliseerbaarheid van onze bevindingen naar mannen beperkt. Dit komt echter vaak voor in rouwonderzoek (Johannsen et al., 2019). Daarnaast suggereert een recente meta-analyse dat rouwgerichte CGT even effectief lijkt te zijn voor mannen als voor vrouwen (Komischke-Konnerup et al., 2024). Niettemin wordt aanbevolen dat toekomstig onderzoek de bevindingen repliceert met een meer gender-gebalanceerde steekproef.

Ondanks haar beperkingen was dit de eerste studie die, in vergelijking met onbegeleide online CGT, de korte- en langetermijneffectiviteit heeft onderzocht van therapeutisch begeleide online CGT voor vroege persisterende-rouw-, PTSS- en depressiesymptomen bij volwassenen die een dierbare verloren tijdens de pandemie. Zowel begeleide als onbegeleide online CGT blijken veelbelovende behandelingen te zijn voor mensen met verhoogde symptomen van persisterende rouw, PTSS en depressie na een verlies tijdens de pandemie. Hoewel verdere evaluatie van de online CGT noodzakelijk is, tonen de bevindingen aan dat online CGT mentale gezondheidsproblemen die nabestaanden ervaren kan verlichten. De grotere effecten van begeleide online CGT voor vroege persisterende rouw en PTSS bevestigen de additionele effecten van therapeutische begeleiding in de behandeling, terwijl deze effecten niet werden gevonden voor depressie. Bovendien kan de laagdrempelige benadering van online CGT barrières voor rouwzorg doorbreken, met name in perioden wanneer zorgsystemen overbelast zijn, zoals tijdens de COVID-19-pandemie en de directe nasleep ervan. Concluderend toont deze studie aan dat online behandelingen een waardevolle aanvulling kunnen zijn op face-to-facetherapie.

Klinische implicaties

Op basis van de bevindingen van deze studie kunnen verschillende klinische implicaties worden geformuleerd. Online CGT na verlies zou binnen een stepped-care benadering kunnen worden aanbevolen om rouwgerelateerde klachten te verminderen bij mensen die na een verlies vastlopen in het rouwproces (de Keijser et al., 2023). Vooral onbegeleide online CGT kan eenvoudig als eerste stap in de zorg voor nabestaanden worden ingezet, wat kan helpen om de lange wachtlijsten in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg te overbruggen. Bovendien kan deze laagdrempelige vorm van behandeling het voor nabestaanden gemakkelijker maken om hulp te zoeken. Online CGT biedt ook praktische voordelen, zoals het vermijden van vervoersproblemen, het flexibeler inplannen van sessies en verhoging van kosteneffectiviteit, waardoor geestelijke gezondheidszorg toegankelijker wordt voor mensen die behoefte hebben aan professionele ondersteuning bij rouwverwerking. Verder kan online CGT bijdragen aan het verminderen van het stigma rondom psychologische hulp, waardoor de drempel om behandeling te zoeken lager wordt. Onbegeleide online CGT is schaalbaar, eenvoudig toegankelijk en beschikbaar in Therapieland. Voor meer informatie over de behandeling, zie de website van Fonds Slachtofferhulp (z.d.). Gezien het grotere effect van begeleide online CGT ten opzichte van onbegeleide online CGT, is het raadzaam om de begeleide variant te gebruiken voor mensen die professionele hulp nodig hebben bij het verwerken van het overlijden van hun dierbare. Desondanks zijn beide vroege online-CGT-behandelingen effectief in het verminderen van rouwgerelateerde klachten voor nabestaanden tijdens de pandemie.

Appendix

Tabel 4 Resultaten van het toetsen van verschillen in sociodemografische en verliesgerelateerde karakteristieken, gebruik van co-interventie, en T1 PRS-, PTSS- en depressiesymptomen tussen de begeleide versus onbegeleide online CGT op T1 (N = 131)

Noot. PRS = persisterende-rouwstoornis; PTSS = posttraumatische-stressstoornis; T1 = interview voorafgaand aan de behandeling; T3 = interview 6 maanden na de behandeling.

Tabel 5 Resultaten van het toetsen van verschillen in sociodemografische en verliesgerelateerde karakteristieken, gebruik van co-interventie, en T1 PRS-, PTSS- en depressiesymptomen tussen completers versus non-completers (N = 131)

Noot. PRS = persisterende-rouwstoornis; PTSS = posttraumatische-stressstoornis; T1 = interview voorafgaand aan de behandeling; T2 = interview direct na de behandeling; T3 = interview 6 maanden na de behandeling.

Tabel 6 Geobserveerde gemiddelden en standaarddeviaties van symptoommetingen per conditie op T1, T2 en T3

Tabel 7 Parameterschattingen voor PRS-, PTSS- en depressiesymptomen voor de intention-to-treat steekproef (N = 131)

Noot. BI = betrouwbaarheidsinterval; PRS = persisterende-rouwstoornis; PTSS = posttraumatische-stressstoornis; T1 = interview voorafgaand aan de behandeling; T2 = interview direct na de behandeling; T3 = interview 6 maanden na de behandeling. Conditie is gecodeerd als: 0 = onbegeleide online CGT en 1 = begeleide online CGT.

De auteurs willen graag hun dank uitspreken aan de psychologen die therapeutische begeleiding hebben geboden, waardoor het uitvoeren van deze studie mogelijk is gemaakt. Daarnaast willen de auteurs alle deelnemers bedanken die hebben meegewerkt aan de studie.

Deze studie werd gefinancierd door Fonds Slachtofferhulp en het COVID-19 Fonds van de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Universiteit Utrecht. Er is geen sprake van financiële of niet-financiële belangenconflicten.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.