Uitdagingen voor het inhibitorisch-leermodel van exposuretherapie

Samenvatting

De laatste jaren wordt het inhibitorisch-leermodel (ILT) in toenemende mate beschouwd als het gangbare verklaringsmodel voor de effecten van exposuretherapie. Tevens vonden therapeutische aanbevelingen vanuit ILT hun ingang in het klinisch werkveld. In deze bijdrage bespreken we een aantal uitdagingen voor ILT, en wel aan de hand van vier voorbeelden van therapeutische aanbevelingen: (1) verwachtingsdisconfirmatie een centrale rol laten spelen, (2) veiligheidsgedrag tijdens exposure achterwege laten, (3) voorafgaand of tijdens de exposure geen cognitieve interventies toepassen, en (4) geen gebruik maken van een exposurehiërarchie. We bespreken observaties die deze aanbevelingen vanuit ILT niet eenduidig ondersteunen. Zo rapporteren veel cliënten geen uitgesproken verwachtingen en blijken vormen van exposure met beperktere mogelijkheden tot verwachtingsdisconfirmatie (bijvoorbeeld virtual reality) toch werkzaam te zijn. Daarnaast is de empirische evidentie tegen het gebruik van veiligheidsgedrag, cognitieve interventies en een exposurehiërarchie beperkt. Verstandig gebruik van veiligheidsgedrag zou zelfs een positieve invloed kunnen hebben op de bereidheid om exposure aan te gaan. We concluderen dat de meeste therapeutische aanbevelingen vanuit ILT sterk theoretisch verankerd zijn, maar dat de empirische basis verder uitgeklaard dient te worden via klinisch onderzoek en RCT's. Daarnaast kan onderzoek naar weigering, therapietrouw, drop-out en naar de ervaringen van clinici meer duidelijkheid geven over de klinische toepasbaarheid van de aanbevelingen.

Summary

Challenges for the inhibitory learning model of exposure therapy

During the last decade the inhibitory learning model (ILT) has become one of the prevailing models of exposure therapy. The therapeutic strategies rooted in ILT found their way to clinical practice. In this paper we discuss some challenges to ILT. To this end, we will elaborate on four therapeutic strategies: (1) the central role of expectancy violations, (2) eliminating safety behavior, (3) omitting cognitive interventions prior or during exposure, and (4) refraining from the use of an exposure hierarchy. We discuss observations that do not support these recommendations. A significant number of clients does not report clear expectations about an aversive outcome and types of exposure that allow for only limited expectancy violation (e.g. virtual reality) are nevertheless effective. In addition, there is currently no clear-cut empirical evidence against the use of safety behavior, cognitive interventions and an exposure hierarchy. The judicious use of safety behavior could even have a positive impact on clients' willingness to engage in exposure. We conclude that most strategies proposed by ILT are theoretically sound but need further empirical investigation in clinical research and RCTs. It is recommended that research also focuses on refusal rates, treatment adherence, drop-out and on the experiences of clinicians, in order to provide clarity about the applicability of ILT in clinical practice.