Evidence-based practice en de VG(C)t

De VGCt gaat de komende jaren intensiever samenwerken met andere verenigingen en organisaties die een evidence-based practice (EBP) voorstaan. Dat doen we omdat cliënten en hun naasten baat en belang hebben bij behandelingen die effectief zijn gebleken in gedegen wetenschappelijk onderzoek. Zo veel mogelijk afgestemd op de kenmerken, omstandigheden en voorkeuren van de cliënt. En met een plausibel, eveneens door wetenschappelijk onderzoek ondersteund, verklaringsmodel. Vaak is dat cognitieve gedragstherapie, maar niet altijd. In het laatste geval is het beter om als verenigingen samen de waarde van EBP uit te dragen dan ieder voor zich de eigen specifieke behandelvorm. Cliënten zijn immers — terecht — vooral geïnteresseerd in behandelingen die werken, niet in cognitieve gedragstherapie per se.

Kortom, EBP als nieuwe, bredere grondslag dan louter cognitieve gedragstherapie (of gedragstherapie en cognitieve therapie, zie verder) voor zo'n samenwerking en op termijn wellicht voor een nieuwe federatie of zelfs fusie. Daar zijn veel goede inhoudelijke en strategische redenen voor, die ik hier niet verder zal bespreken. Ik grijp de gelegenheid aan om eens wat verder te filosoferen over een inhoudelijk aspect, losjes geformuleerd als: 'Hoe zit dat theoretisch?' Tussen de overwegend positieve reacties op dit initiatief zit namelijk soms ook een bezorgde of kritische noot, met als strekking: 'Gooi je de cognitieve gedragstherapie daarmee niet overboord?' Voor de goede orde: het gaat er niet om de cognitieve gedragstherapie of haar theoretische grondslagen zelf te veranderen of verbreden. Dat zou een wat te grote en te pretentieuze broek zijn voor een verenigingsbestuur. Maar ik begrijp de vraag en ga er graag op in, vertrekkend vanuit een wedervraag: 'Wat is dat dan precies: cognitieve gedragstherapie?'

Het eenvoudige antwoord op die vraag is natuurlijk: een toepassing van de leertheorie (gedragstherapie) en cognitieve theorie (cognitieve therapie), vaak gecombineerd (cognitieve gedragstherapie), op de problemen van onze cliënten. U hoeft echter alleen maar wat terug te bladeren in alleen al dit tijdschrift om te ontdekken dat het zo eenvoudig niet is. Dat geldt zowel voor de toepassingen als voor de genoemde theoretische grondslagen. Van der Heiden (1999) beschrijft bijvoorbeeld al de ontwikkeling en huidige veelkleurigheid van de cognitieve therapie, waarbij 'enigszins kunstmatig getracht is puur cognitieve technieken te onderscheiden van gedragstherapeutische behandelingsmethoden' (p. 27, cursivering toegevoegd). Recenter beschrijft Arntz (2016) hoe de ook onder onze leden razend populaire schematherapie 'werd […] ontwikkeld vanuit de cognitieve (gedrags)therapie' (p. 194). Een variant van cognitieve therapie dus, waar echter ook veel psychodynamisch georiënteerde therapeuten zich thuis bij voelen. Mijn voorganger als voorzitter en gewaardeerde theoretische scherpslijper Jan van den Bout (2016) uit zijn grote twijfels of acceptance- en mindfulnessinterventies wel voldoende van cognitieve therapie verschillen om het predicaat 'derde generatie' cognitieve gedragstherapie te rechtvaardigen, met andere woorden: of zij niet beter ook tot de cognitieve therapie gerekend kunnen worden. Hij bepleit een scherp onderscheid tussen gedragstherapie en cognitieve therapie, maar beschrijft ook hoe die laatste therapievorm om deels strategische redenen een expliciete plek kreeg binnen onze vereniging. Een eerdere grondslagverbreding van formaat dus, die echter snel en breed geaccepteerd is geraakt en onze vereniging bepaald geen windeieren heeft gelegd. En hoe zit het met de metacognitieve therapie? En zijn cognitieve therapie en theorie eigenlijk dwingend beperkt tot 'verbaliseerbare' cognities, of strekken zij zich ook uit tot processen en interventies op het gebied van aandacht, interpretatie en geheugen? EMDR bijvoorbeeld maakt gebruik van de beperkte capaciteit van het werkgeheugen — een cognitief construct. En zijn leertheorie en — vooruit — psychodynamische theorie dan 'niet-cognitief'? Wat ik maar wil zeggen: cognitieve therapie en theorie zijn geen vastomlijnde constructen, maar kennen vele verschijningsvormen, hebben poreuze omtrekken, en zijn voortdurend in beweging en ontwikkeling.

Voor leertheorie en gedragstherapie als toepassing daarvan geldt iets vergelijkbaars. Het aanleren van nieuwe, inhibitoire associaties (extinctie) met behulp van exposure vinden we zonder meer gedragstherapie. Maar als we de oorspronkelijke problematische geheugenrepresentaties zelf direct kunnen beïnvloeden, farmacologisch of met bijvoorbeeld rescripting (waar steeds meer aanwijzingen voor zijn), is dat dan geen leertheorie en dus geen gedragstherapie? En dan is er nog de zienswijze op gedragstherapie als proces of empirische cyclus, waarin problemen worden geïnventariseerd, tentatief verklaard, beïnvloed en geëvalueerd, zoals beschreven in bijvoorbeeld de diverse edities van het klassieke Inleiding tot de gedragstherapie. Het is op dit moment goed gebruik om bijvoorbeeld die tentatieve verklaring de vorm te geven van een betekenis- en functieanalyse (vaak met cognitieve elementen!), en voor de beïnvloeding van de problemen te putten uit een arsenaal van gedragsmatige en cognitieve interventies. Maar dat is niet altijd zo geweest, en nergens staat dat die interventies daartoe dwingend beperkt zijn, of dat de ontwikkeling van deze ziens- en werkwijze momenteel haar eindpunt heeft bereikt.

Op die veelkleurigheid van interventies en 'beweeglijkheid' van theorieën zijn grofweg twee reacties mogelijk: (1) strak definiëren wat leertheorie, cognitieve theorie en cognitieve gedragstherapie wel en niet zijn, of (2) accepteren dat dit niet mogelijk is en openstaan voor nieuwe ontwikkelingen daarin. Het eerste is zeker mogelijk, en ik begrijp zelfs de wens of behoefte daaraan (het is immers duidelijk en geeft houvast), maar het komt me ook voor als een schijnzekerheid en een vorm van dogmatisch denken. En dogmatisch denken brengt ons in het algemeen weinig goeds.

Het moge duidelijk zijn dat de tweede reactie mijn voorkeur heeft, en belangrijker: dat ik vind dat die beter beschrijft hoe het de cognitieve gedragstherapie en onze vereniging tot op heden feitelijk is vergaan. We kunnen veel ophef maken over wat wel of geen cognitieve gedragstherapie is, maar het simpele feit dat we de letter 'C' in onze naam hebben opgenomen impliceert dat we allang openstaan voor andere theoretische en therapeutische modellen, mits deze in gedegen wetenschappelijk onderzoek effectief zijn gebleken en beschikken over een plausibel, eveneens door wetenschappelijk onderzoek ondersteund, verklaringsmodel. Het alternatief is dat je moet uitleggen waarom we ons zouden moeten beperken tot bepaalde theoretische en therapeutische modellen, tot welke dan precies, en waarom juist tot die en niet tot andere. Kortom, laten we niet doen alsof onze huidige grondslag wel helder is en een eindpunt heeft bereikt.

Is theorie daarmee overbodig? Nee! Theorie is buitengewoon belangrijk, nuttig, en heeft ook de cognitieve gedragstherapie en daarmee de VGCt veel gebracht. Praktisch gezien zorgt theoretische standvastigheid voor slagkracht in onderzoek en praktijk, en voor een kader voor opleiding. Maar we moeten ook de beperkingen ervan onderkennen. Geen enkele theorie verklaart alle problemen van onze cliënten, ook de leertheorie en cognitieve theorie niet. Theorieën zijn bedoeld om verfijnd, bijgesteld en soms verworpen te worden. Inherent aan theorieën is een bepaalde mate van onzekerheid (dat blijkt alleen al uit het feit dat er over één klacht of probleem vaak meerdere theorieën zijn), anders zouden het feiten of dogma's zijn.

Moeten verenigingen als de VGCt of VVGT dan maar allemansvrienden worden? Nee! Reiki en klankschalen komen er niet in, al gaan er duizend 'therapeuten' en cliënten op hun kop staan. Het zij nog maar eens gezegd: een plausibel, door wetenschappelijk onderzoek ondersteund verklaringsmodel is een essentiële voorwaarde. Voorlopig betreft de 'grondslagverbreding' naar EBP vooral een intensivering van de samenwerking met zusterverenigingen en andere organisaties, een samen effectiever opkomen voor gedeelde belangen van leden (en cliënten!). In de Nederlandse situatie gaat het dan bijvoorbeeld om een duidelijker positionering van secundaire registraties, zoals die van de VGCt ten opzichte van het BIG-beroepengebouw, en een betere publieke erkenning en financiële waardering van de meerwaarde van deze registraties, en dus van de leden. Of en wanneer zo'n samenwerking resulteert in (nadere) federatievorming of fusies, valt nog maar te bezien, en aan de leertheorie, cognitieve theorie of cognitieve gedragstherapie zelf komen we niet.

Ik sluit dus af met de stelling dat EBP een betere grondslag zou zijn voor verenigingen als de VGCt en de VVGT dan 'louter' leertheorie, cognitieve theorie of cognitieve gedragstherapie, eenvoudigweg omdat we niet goed weten wat dat precies zijn. En omdat zij er nu anders uitzien dan vijftig jaar geleden, en er ongetwijfeld over vijftig jaar ook anders zullen uitzien dan tegenwoordig.

© 2010-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 0167-7454

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.