Bias in behandelattitude bij cliënten met een migratieachtergrond?

Inleiding

Mensen maken onbewust onderscheid tussen personen op basis van hun fysieke of sociale kenmerken, zoals geslacht, huidskleur, lichaamsgewicht, seksuele oriëntatie of leeftijd. Impliciete bias (vooringenomenheid) verwijst naar de automatische en onbewuste associaties die individuen kunnen vormen over sociale groepen. Deze associaties kunnen attitudes, oordelen en gedrag beïnvloeden (Greenwald & Krieger, 2006). Wanneer onbewuste associaties overeenkomen met negatieve stereotypen, kunnen ze leiden tot vooroordelen en handelingen die bijdragen aan systematische discriminatie (Dovidio et al., 2002), ondanks de bewuste intentie om eerlijk te handelen (Payne & Vuletich, 2017). Deze vooroordelen worden onder meer gevormd door maatschappelijke normen, mediabeelden en culturele ervaringen. Bovendien kan de herhaalde uiting van dergelijke vooroordelen de onderliggende impliciete bias versterken, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat tussen de twee processen. Ondanks kritische kanttekeningen bij het onderzoek naar impliciete vooroordelen – zo zou de psychometrische basis van het veelgebruikte instrument de Impliciete Associatie Test (IAT) niet sterk zijn en vormt context een belangrijke factor bij de interpretatie van bevindingen (Asma, 2024) – heeft systematisch literatuuronderzoek aangetoond dat impliciete bias een cruciale rol speelt bij de vorming en instandhouding van vooroordelen, en wel door stereotypen te versterken en bij te dragen aan ongelijke behandeling in verschillende sociale domeinen, waaronder gezondheidszorg en onderwijs (Hall et al., 2015).

Zo laat onderzoek zien dat vooroordelen en stereotypen bij zorgverleners kunnen leiden tot ongelijke behandeling van bepaalde cliëntengroepen (Maina et al., 2018). Dit type onderzoek, vooral verricht in de VS en met name binnen de medische sector, wijst op negatieve stereotypen en vooroordelen over minderheidsgroepen die zorg ontvangen, zoals racistische overtuigingen of gevoelens (zie bijvoorbeeld: FitzGerald & Hurst, 2017; Paradies et al., 2014). Dit is ook in Nederland in diverse onderzoeken (met name onder medisch personeel) gesignaleerd (van Loenen et al., 2022). In Duitsland is onderzoek naar de therapeutische attitude specifiek onder professionals in de ggz verricht met gebruikmaking van vignetten (Dumke & Neuner, 2022). Professionals bleken meer zogenaamde therapiebelemmerende attitudes te hebben tegenover cliënten met een migratieachtergrond dan tegenover cliënten zonder een dergelijke achtergrond. De attitudes werden gekenmerkt door verminderd vertrouwen in de therapie, specifieke emotionele aspecten (zoals angst om de cliënt te beschadigen) en een geringere intentie om de cliënt zelf te behandelen. Een dergelijke attitude kan behandeladviezen en -beslissingen, verwachtingen ten aanzien van therapeutische relaties, maar ook de mate van empathie negatief beïnvloeden (zie bijvoorbeeld: Hamed et al., 2022; Maina et al., 2018). Hierbij valt te denken aan een onbewust andere bejegening van cliënten en andere (onjuiste) verwachtingen over hen, bijvoorbeeld de aanname dat mensen minder coöperatief zouden zijn of minder therapietrouw.

In de therapeutische attitude kunnen cognitieve, affectieve en gedragsmatige componenten worden onderscheiden. Een cognitieve component kan bijvoorbeeld stereotiepe opvattingen over bepaalde groepen omvatten. Wanneer stereotypen lijken te worden bevestigd, kunnen ze leiden tot affectieve reacties, zoals angst of negatieve vooroordelen, en uiteindelijk tot gedragsreacties, zoals discriminatie (Angermeyer & Matschinger, 2003; Corrigan et al., 2003; Rüsch et al., 2005). Een discriminerende houding kan samenhangen met slechtere interacties tussen cliënt en zorgverlener, meer inadequate behandelbeslissingen (zoals disproportioneel vaak doorsturen of afwijzen), minder therapietrouw en uiteindelijk minder verbetering van gezondheid voor cliënten (Drewniak et al., 2017; Hall et al., 2015; zie ook: Cooper et al., 2012).

Opvattingen en overtuigingen van de therapeut bepalen dus diens attitude, kleuren de interactie en kunnen zo een adequate behandeling in de weg staan (Constantine, 2007). Ook kunnen therapeuten zorgen hebben of ze deze cliënten wel goed kunnen behandelen, wat therapiebelemmerend kan werken. Overigens zijn zorgverleners zich vaak niet bewust hoe zij onbedoeld cliënten anders behandelen vanwege hun etnische achtergrond en/of huidskleur (Edgoose et al., 2019).

Teneinde meer zicht te krijgen op het risico dat cliënten met een migratieachtergrond minder effectief worden behandeld in de ggz vanwege de aanwezigheid van specifieke attitudes onder zorgprofessionals, is een replicatiestudie uitgevoerd van het eerder genoemde onderzoek van Dumke en Neuner (2022). In deze studie kregen therapeuten drie vignetten voorgelegd van cliënten met een identieke symptoombeschrijving, maar met een verschil in achtergrond: [1] de cliënt had geen migratieachtergrond, [2] de cliënt was afkomstig uit het Midden-Oosten, of [3] de cliënt was afkomstig uit Oost-Europa.

Methode

Design

Deze studie kent een experimenteel, crosssectioneel onderzoeksdesign, waarbij gebruik is gemaakt van vignetten met verschillende cliëntachtergronden.

Procedure

De dataverzameling heeft plaatsgevonden door middel van een online vragenlijst die is uitgezet van 7 november tot 2 december 2024. Bij bereidheid tot participatie kon de deelnemer de vragenlijst bereiken via een link of een QR-code. De vragenlijst is geconstrueerd en verspreid met de hiervoor geschikte software van Qualtrics (Rea et al., 2022). Om zorgprofessionals te werven, zijn drie verschillende strategieën van respondenteninclusie ingezet: [1] online via websites van de beroepsverenigingen (te weten het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën (VGCt) en de Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten (LVVP)), [2] via persoonlijke netwerken van de auteurs (via LinkedIn), en [3] fysiek (tijdens het najaarscongres 2024 van de VGCt).

Respondenten

In totaal is de vragenlijst 256 keer ingevuld. Van de initieel ingevulde lijsten bleken er 112 (44%) onbruikbaar. Reden hiervoor was onder meer dat er geen informed consent verkregen was of dat minder dan 90% van de vragen op de lijst was ingevuld. De uiteindelijke steekproef bestaat uit 144 zorgprofessionals. De meerderheid van de respondenten (n = 126; 87,5%) identificeerde zich als vrouw. De gemiddelde leeftijd van de participanten is afgerond 41 jaar (SD = 10,23). De grootste beroepsgroepen betreffen gz-psychologen (n = 54; 37,5%) en klinisch psychologen (n = 27; 18,8%). Een vijfde (n = 28; 19,4%) van de respondenten heeft een migratieachtergrond; de meest gerapporteerde regio's van herkomst waren Oost-Europa (n = 7), Noord-Afrika (n = 6), en Zuid- en Midden-Amerika (n = 5). De online wervingsmethode leverde 32% van de totale respons op (n =  46); de benadering op het najaarscongres 2024 van de VGCt leidde tot 68% van de respondenten (n = 98). Er waren geen verdere in- of exclusiecriteria.

Experimentale manipulatie

Het vignet kende drie varianten: de symptoombeschrijving van de posttraumatische-stressstoornis (PTSS) was steeds identiek, maar de achtergrond van de cliënt verschilde. In vignet 1 werd een cliënt met een culturele achtergrond uit het Midden-Oosten beschreven, in vignet 2 een cliënt zonder migratieachtergrond, en in vignet 3 een cliënt met een Oost-Europese achtergrond (zie kader). Respondenten kregen aselect één vignet toegewezen. Omdat de respondent geen kennis had van de andere vignetten, is de kans op sociaal wenselijk antwoorden geminimaliseerd.

Meetinstrumenten

De vragenlijst over behandelattitude is gebaseerd op het instrument uit het onderzoek van Dumke en Neuner (2022), en behelst een combinatie van vier veelgebruikte attitudevragenlijsten: Angermeyer & Matschinger (2003), Corrigan en collega's (2003), Eisenbruch (1990), en Hatcher en collega's (2020). Voor de inhoud en psychometische kwaliteiten van deze schaal verwijzen we naar Dumke en Neuner (2022).

De schaal kent drie componenten – cognitie, affectie en gedrag – en bevat 34 items. De items zijn stellingen waarvan men op een likertschaal kan aangeven in hoeverre men het met de stelling eens is, variërend van 'helemaal niet' tot 'zeer sterk'. Daarnaast zijn vragen opgenomen over demografische en werkgerelateerde kenmerken, zoals het beroep en het referentiekader vanwaaruit de zorgprofessional werkt. De lijst is door de auteurs uit het Duits (heen en weer) vertaald.

Cognitieve component

Onder de cognitieve component vallen vijf dimensies. De interne betrouwbaarheid van deze component is matig (Cronbachs alfa = 0,60). De dimensies zijn achtereenvolgens gelabeld:

1. Perceptie van gevaar. Drie items. Voorbeelditem: 'Ik zou aannemen dat ik in therapie met cliënt word geconfronteerd met agressief gedrag.'
2. Ziekte-opvattingen. Negen items. Voorbeelditem over 'bovennatuurlijke overtuiging': 'Ik zou vermoeden dat cliënt de oorsprong van de persoonlijke problemen terugleidt naar het bezit van een geestelijk wezen (bijvoorbeeld een demoon of djin).' Voorbeelditem over 'contextuele overtuiging': 'Ik zou vermoeden dat cliënt de oorsprong van de persoonlijke problemen terugleidt naar discriminatie.'
3. Therapeutische alliantie. Drie items. Voorbeelditem: 'Ik zou verwachten dat cliënt en ik in therapie wederzijds vertrouwen opbouwen.'
4. Verantwoordelijkheidsovertuigingen. Drie items; voorbeelditem: 'Ik zou denken dat het de eigen schuld is van cliënt dat cliënt in de huidige staat verkeert.'
5. Traumaspecifiek stigma. Drie items, voorbeelditem: 'Ik verwacht zeer intense en oncontroleerbare gevoelens te zien bij cliënt.'

Affectieve component

De affectieve component weerspiegelt de emotionele reacties van zorgprofessionals ten opzichte van cliënten op twee dimensies. De interne betrouwbaarheid is matig (Cronbachs alfa = 0,66). De dimensies zijn:

1. Angst. Zes items. Voorbeelditem: 'Ik zou bang zijn voor intense emotionele uitingen van de cliënt.'
2. Zorgen. Drie items. Voorbeelditem: 'Ik zou me zorgen maken om cliënt.'

Gedragscomponent

De gedragscomponent meet de gedragsintenties van zorgprofessionals (zoals doorverwijzing) en bestaat uit vier items. Een voorbeelditem is: 'Ik zou cliënt aanbevelen om de mentale symptomen eerst met medicijnen te behandelen.' De interne betrouwbaarheid is matig (Cronbachs alfa = 0,64).

Data-analyse

Alle statistische analyses zijn uitgevoerd met IBM SPSS 29. Om te toetsen of er verschillen zijn in demografische kenmerken tussen de vignetgroepen, zijn chi-kwadraat homogeniteitstoetsen (voor de variabelen geslacht, referentiekader, beroep en migratieachtergrond) en een ANOVA (voor de variabele leeftijd) uitgevoerd. Met behulp van een two-way MANOVA is getoetst of er significante verschillen zijn tussen de gemiddelde scores op de verschillende attitudes in de drie condities. Voor het interpreteren van de effect size η2p is 0,01 een klein effect, 0,06 een middelmatig effect en vanaf 0,14 een groot effect. Na het uitvoeren van de MANOVA is een ANOVA uitgevoerd om te toetsen voor welke attitudes er verschillen zijn. Vervolgens zijn er Bonferroni post-hoctoetsen uitgevoerd om de specifieke verschillen tussen de groepen te bepalen.

Resultaten

Demografische achtergrond

De resultaten van de chi-kwadraat homogeniteitstoetsen wijzen erop dat er geen verschillen zijn in respons op de vignetten wat betreft geslacht (χ2 = 4,961; p = 0,84), beroepsgroep (χ2 = 6,26; p = 0,995) en migratieachtergrond (χ2 = 0,56; p = 0,967). Verschillen in leeftijd tussen de vignetgroepen is evenmin significant (F(2, 141) = 0,71; p = 0,493). Dit betekent dat vrouwen niet anders reageerden dan mannen en leeftijd evenmin van invloed op de scores was. Tevens zijn er geen verschillen in beoordeling van de vignetten tussen gz-psychologen, psychotherapeuten en klinisch psychologen, noch tussen zorgprofessionals met en zonder migratieachtergrond.

Attitudes

De two-way MANOVA toont een statistisch significant verschil tussen de vignetcondities in attitudes (V = 0,35; F(22, 264) = 2,51; p < 0,001; η2p = 0,17; zie tabel 1). Bij de cognitieve component is de gemiddelde score bij de variant uit het Midden-Oosten op 'therapeutische alliantie' significant hoger dan bij het niet-migratievignet (F(2, 141) = 3,18; p = 0,045), wat betekent dat men meer problemen verwacht bij het samenwerken in de behandelrelatie met de cliënt uit het Midden-Oosten dan met de cliënt uit het Oost-Europese vignet en die zonder een migratieachtergrond. Op 'ziekte-opvattingen' is zowel bij het Oost-Europese als bij het Midden-Oosten-vignet significant hoger gescoord (F(2, 141) = 13,55; p < 0,001). Dit wijst op een sterkere veronderstelling onder therapeuten dat zulke cliënten meer bovennatuurlijke (geesten, lot) en contextuele attributies (traumatische ervaringen, gebrek aan perspectief en discriminatie) hanteren ten aanzien van de oorsprong van hun problemen. Wat betreft de affectieve component zijn de scores bij het Midden-Oosten-vignet significant hoger voor 'angst' (F(2, 141) = 5,79; p = 0,004) en bij beide migratievignetten voor 'zorgen' (F(2, 141) = 6,35; p = 0,002). Dit houdt in dat therapeuten zelf meer dreiging verwachten in het contact met Midden-Oosterse cliënten, en zich meer zorgen maken over cliënten in beide migratievignetten dan over cliënten zonder migratieachtergrond. Binnen de gedragsmatige component is de gemiddelde score voor het Midden-Oosten-vignet significant hoger bij 'intramurale behandeling' (F(2, 141) = 3,61; p = 0,030), wat inhoudt dat men bij zulke cliënten sneller een klinische opname zou indiceren dan bij cliënten uit het Oost-Europese vignet en bij die zonder migratieachtergrond.

Tabel 1 Attitudes van zorgprofessionals tegenover cliënten met verschillende achtergronden

Noot. N = Nederlands, M = Midden-Oosten, O = Oost-Europees.
* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. Bonferroni gecorrigeerd.

Discussie

Bevindingen

Conform verwachting en bevindingen uit eerder onderzoek (Drewniak et al., 2017; Dumke & Neuner, 2022; Hall et al., 2015; Hamed et al., 2022; Maina et al., 2018) rapporteren zorgprofessionals significant meer therapiebelemmerende attitudes wanneer ze een casus van een cliënt met een migratieachtergrond beoordelen dan wanneer ze uitgaan van een cliënt zonder een dergelijke achtergrond. Cliënten uit het Midden-Oosten worden hierbij op meer aspecten negatief beoordeeld dan cliënten uit Oost-Europa. Dit sluit aan bij onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau waarin niet-westerse migranten vaker discriminatie ervaren dan Oost-Europese migranten. De attitude van de respondenten lijkt een bredere trend in de samenleving te weerspiegelen (Andriessen et al., 2020). In het bijzonder zijn zorgprofessionals negatiever over de ontwikkeling van een goede therapeutische relatie en menen zij dat cliënten met een migratieachtergrond hun problemen vaker toeschrijven aan bovennatuurlijke krachten en contextuele factoren (discriminatie of een gebrek aan perspectief). Ook rapporteert men meer zorgen over cliënten met een migratieachtergrond, alsook meer zorgen in de relatie met deze cliënten. Dit betreft zorg over zowel het mogelijk dreigende gedrag van de cliënt tijdens de behandeling, als meer disproportionele gevoelens van medelijden en sympathie. Tevens verwijzen zorgprofessionals cliënten met een migratieachtergrond eerder door naar klinische voorzieningen.

Klinische implicaties

Zorgprofessionals in de ggz vormen bij uitstek een beroepsgroep die zich bewust is van het bestaan van impliciete aannamen, bedacht als men is op tegenoverdracht; hierop reflecteren vormt een belangrijke competentie. Het trainen van zorgmedewerkers in de werking van aannamen en welke gevolgen die kunnen hebben, maakt hen meer bewust van hun eigen opvattingen en stereotypen. Dat helpt om meer controle te krijgen over onbewuste en bewuste aannamen, waardoor handelingen en beslissingen minder snel 'gestuurd' worden door die vooroordelen. Bewustwording van welke bias men heeft en hoe die mogelijk bijdraagt aan ongelijke behandeling is een belangrijke eerste stap. Dit is niet alleen van belang voor reeds praktiserende zorgverleners, maar zeker ook om aandacht voor te hebben in de beroepsopleidingen (van Moppes et al., 2020).

Vervolgens zou een zowel cultuursensitieve als praktische training therapiebelemmerende attitudes kunnen tegengaan. Het aanbieden van dergelijke trainingen (waar zorgprofessionals onder meer leren zich meer bewust te zijn van hun eigen culturele referentiekader) is in eerder onderzoek positief bevonden voor het verbeteren van de verhouding tussen therapeut en cliënt (Mattar, 2011; Sempértegui et al., 2018). Tevens hebben zorgverleners na een training minder impliciete bias en zijn ze meer gemotiveerd om alert te zijn op hun eigen handelen (Ricks et al., 2021).

Het veranderen van bias is evenwel niet gemakkelijk en kost veel cognitieve ruimte – zeker in een sector waarin de (tijds)druk op professionals al hoog is. Daarom lijkt het beter te erkennen dat er biases zijn en professionals te leren kritisch (en mild) naar zichzelf te kijken (zie ook: van Loenen et al., 2022). Daarnaast is het vergroten van diversiteit in behandelteams een belangrijke manier om meer ruimte in te bouwen voor andere ervaringskennis en visie, om zo scherper in beeld te krijgen waar men mogelijk uitgaat van bepaalde normen.

Beperkingen

De bevindingen moeten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, gezien een aantal beperkingen in het huidige onderzoek. Zo is de steekproef in het huidige onderzoek aanzienlijk kleiner dan die in het onderzoek van Dumke en Neuner (2022), en wel met een ruime factor 10. Dit kan er zowel toe hebben geleid dat effecten zijn uitvergroot als dat kleine effecten onder de radar zijn gebleven. Vervolgens moeten de bevindingen rond de migratieachtergrond van zorgprofessionals met terughoudendheid worden geïnterpreteerd, gezien het geringe aantal zorgprofessionals met een migratieachtergrond in de steekproef (n = 28; 19,4%). Dit neemt niet weg dat dit aandeel ook in een grotere steekproef relatief klein kan blijven, omdat er nu eenmaal weinig professionals met een migratieachtergrond in de ggz werken.

Suggesties voor vervolgonderzoek

Een grootschalige replicatiestudie zou meer ondersteuning kunnen bieden voor de richting van de samenhang tussen migratieachtergrond en het hanteren van therapiebelemmerende houdingen. Tevens zou een kwalitatief onderzoek meer duidelijkheid kunnen geven over de processen die invloed hebben op de mate van therapiebelemmerende attitudes.

Conclusie

In deze pilot study bleek dat zorgprofessionals meer therapie belemmerende houdingen rapporteren wanneer ze een casus met een migratieachtergrond beoordelen. Belangrijk is om dit te onderkennen, er alert op te zijn, het bestaan van vooroordelen transparant te bespreken (in intervisie en supervisie) en de implicaties ervan serieus te nemen, zodat het effect ervan geminimaliseerd kan worden. Probleem daarbij is dat men in de ggz vaak geen taal heeft om over vooroordelen en bias te spreken. Belangrijk is daarom om praten over vooroordelen en culturele tegenoverdracht veel meer te normaliseren.