Problem Management Plus (PM+)

Inleiding

Wereldwijd hebben 1,1 miljard mensen – bijna 1 op de 7 personen – een psychische stoornis. Depressie en angststoornissen zijn het meest voorkomend, met prevalenties van respectievelijk 4,0% en 4,4% (WHO, 2025b). Een deel van hen krijgt hiervoor geïndiceerde behandeling, zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) (APA, 2019; WHO, 2023a). Een aanzienlijk deel krijgt dit echter niet: geschat wordt dat 67% tot 92% van de mensen met een depressieve stoornis hiervoor geen psychologische of psychosociale hulpverlening krijgt. Deze 'behandelkloof' is het grootst in lage- en middeninkomenslanden (low and middle income countries, LMIC's) (Moitra et al., 2022) en voor specifieke groepen in hoge-inkomenslanden (HIC's), zoals vluchtelingen (Fuhr et al., 2020), bij wie depressie, posttraumatische-stressstoornis (PTSS) en angststoornissen ook meer voorkomen dan in de algemene populatie (Patanè et al., 2022). De prevalentie van depressie, PTSS en angststoornissen onder vluchtelingen/asielzoekers wordt geschat op respectievelijk 32%, 31% (Patanè et al., 2022) en 11% (Blackmore et al., 2020).

Ondanks de hogere prevalenties onder vluchtelingen en asielzoekers is het gebruik van geestelijke gezondheidszorg over het algemeen lager dan in de algemene populatie (Satinsky et al., 2019; WHO, 2023b). Structurele barrières, zoals de beperkte beschikbaarheid van cultuursensitieve interventies, spelen hierbij een belangrijke rol (Salam et al., 2022; Woodward et al., 2023). Toenemende druk op de geestelijke gezondheidszorg in HIC's, met lange wachtlijsten en beperkte toegang tot passende zorg, vormt een extra barrière voor tijdige ondersteuning (Satinsky et al., 2019; Woodward et al., 2023). Daarnaast kunnen sociaal-culturele factoren bijdragen aan het lagere gebruik van zorg onder vluchtelingen in Europa, zoals taalbarrières, beperkte kennis van het zorgsysteem, vermeend stigma, en verschillen in hulpzoekgedrag en verklaringsmodellen van (mentale) gezondheid (Claus et al., 2022; Satinsky et al., 2019; Schoenberger et al., 2024). Veel onderzoek naar toegang tot zorg richtte zich vooral op sociaal-culturele of vraaggerichte barrières (zoals taalbarrières, stigma en onbekendheid met het zorgsysteem), terwijl structurele of aanbodgerichte barrières (zoals de beschikbaarheid, toegankelijkheid en vergoeding van zorg) minder aandacht krijgen, waardoor structurele ongelijkheden onderbelicht blijven (Dumke et al., 2024).

Het World Health Organization (WHO) Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) heeft als doel de behandelkloof wereldwijd te verkleinen (WHO, 2008). Een van de kernstrategieën in dit programma is het integreren van de geestelijke gezondheidszorg in de algemene eerstelijnszorg. Met name in LMIC's kan het integreren van de geestelijke gezondheidszorg het enorme tekort aan behandelaren (zoals psychologen) omzeilen. Een belangrijk onderdeel ervan is het taakherschikkingsmodel (task sharing model), waarbij werkzaamheden die gewoonlijk door professionals in de geestelijke gezondheidszorg worden uitgevoerd (bijvoorbeeld door psychiaters of psychologen) deels worden uitgevoerd door 'niet-specialistische hulpverleners'. Dat zijn bijvoorbeeld algemeen verpleegkundigen, sociaal werkers, 'lekenhulpverleners' of ervaringsdeskundigen.

De WHO heeft in de afgelopen 10 jaar verschillende 'laagintensieve' psychologische interventieprotocollen gepubliceerd die kunnen worden uitgevoerd door niet-specialistische hulpverleners. Deze interventies zijn gebaseerd op reeds bestaande effectieve psychologische behandelingen, zoals CGT. Ze zijn potentieel schaalbaar, omdat ze [1] kort duren (bijvoorbeeld slechts vijf gesprekken omvatten), [2] gebruikmaken van taakherschikking (dat wil zeggen: sterk geprotocolleerde psychologische interventies die kunnen worden uitgevoerd door niet-specialistische (leken)hulpverleners), [3] zijn gericht op het verlichten van symptomen van veelvoorkomende stoornissen, in plaats van op het behandelen van één specifieke psychische stoornis (dat wil zeggen: transdiagnostisch), en [4] zijn gericht op het aanleren van vaardigheden (bijvoorbeeld probleemoplossingsstrategieën) (WHO, 2017).

Veel van deze laagintensieve en potentieel schaalbare psychologische interventies zijn onderzocht in LMIC's (Connolly et al., 2021; Karyotaki et al., 2022). In deze studies bleken psychologische interventies uitgevoerd door niet-specialistische hulpverleners effectief te zijn in het verminderen van psychische klachten (Connolly et al., 2021; Karyotaki et al., 2022). Deze 'innovatie' zou echter ook voordelen kunnen opleveren in HIC's waar specifieke kwetsbare groepen, zoals vluchtelingen en asielzoekers, minder goed toegang hebben tot de reguliere ggz vanwege structurele en sociaal-culturele barrières. Interventies die worden uitgevoerd buiten de ggz door niet-specialistische hulpverleners (bijvoorbeeld in het sociaal domein) worden mogelijk als minder stigmatiserend ervaren. Een andere barrière in de ggz is dat er relatief weinig hulpverleners zijn die een tweede taal spreken (zoals Arabisch of Oekraïens). Niet-specialistische hulpverleners met dezelfde achtergrond kunnen de ondersteuning bieden in de (moeder)taal van de cliënt.

Schaalbare interventies passen goed binnen een getrapt zorgmodel. In dit type zorgmodel krijgen cliënten met angst en depressie in eerste instantie een laagdrempelige en laagintensieve vorm van zorg; blijken hun problemen van ernstiger of langduriger aard, dan kunnen zij vervolgens naar specialistische zorg verwezen worden (Clark, 2018). In Nederland zouden schaalbare interventies ook goed kunnen worden aangeboden in de huisartsenzorg (bijvoorbeeld door de POH-ggz), als onderdeel van preventie en in het sociaal domein.

Wereldwijd en inmiddels ook in Nederland is een veel toegepaste, potentieel schaalbare psychologische interventie Problem Management Plus (PM+; WHO, 2018). In dit artikel beschrijven we het interventieprotocol van PM+, geven we een overzicht van het onderzoek naar de effectiviteit van PM+ bij Syrische vluchtelingen en bespreken we de mogelijkheden om PM+ in Nederland op te schalen.

Problem Management Plus (PM+)

PM+ is ontwikkeld door de WHO voor volwassenen met veelvoorkomende psychische klachten, zoals algemene stressklachten, depressie en angst (Dawson et al., 2015; WHO, 2018). De interventie wordt uitgevoerd door niet-specialistische hulpverleners of 'helpers', die hiervoor een korte training volgen en worden gesuperviseerd door ggz-professionals (bijvoorbeeld een psychiater of gezondheidszorgpsycholoog). PM+ is inmiddels beschikbaar in meer dan 20 talen, waaronder in het Nederlands (Vrije Universiteit Amsterdam, 2024).

Voor wie is PM+ bedoeld?

Om in aanmerking te komen voor PM+ worden cliënten met een korte vragenlijst gescreend op verhoogde niveaus van psychische klachten, zoals angst en depressie (bijvoorbeeld met de Kessler Psychological Distress Scale (K10; Kessler et al., 2002), of met een combinatie van de Generalized Anxiety Disorder (GAD; Spitzer et al., 2006) voor angst en de Patient Health Questionnaire (PHQ-9; Kroenke et al., 2001) voor depressie). Daarnaast wordt meestal ook de WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0; Üstün et al., 2010) afgenomen om verminderd dagelijks functioneren vast te stellen. PM+ is niet bedoeld voor mensen met ernstige psychische aandoeningen, zoals psychotische of cognitieve stoornissen, of voor mensen met een acuut risico op suïcide. Aan de PM+-handleiding zijn korte screeners toegevoegd die kunnen worden gebruikt om dit vast te stellen.

Structuur en inhoud van PM+

De transdiagnostische benadering van PM+ richt zich op het verminderen van veelvoorkomende psychische klachten, zoals somberheid, angst en stress, door aandacht te besteden aan praktische dagelijkse stressoren als werkloosheid, conflict binnen het gezin en sociaal isolement. Het PM+-protocol bevat belangrijke en relatief eenvoudige CGT-technieken, zoals gedragsactivatie en ontspanningsoefeningen (Dawson et al., 2015).

Er zijn twee versies van PM+: individuele PM+ en groeps-PM+. Beide bestaan uit vijf wekelijkse sessies. Bij individuele PM+ duren de sessies 90 minuten en bij groeps-PM+ 120 minuten. Groeps-PM+ wordt gegeven aan groepen van acht tot tien personen, meestal door twee helpers. Voorafgaand aan PM+ wordt cliënten aan de hand van de Psychological Outcome Profiles (PSYCHLOPS; Ashworth et al., 2004) gevraagd om hun belangrijkste persoonlijke problemen te beschrijven en op welke manier deze hen beïnvloeden. Persoonlijke problemen zijn problemen die de cliënt zelf formuleert en kunnen op van alles betrekking hebben, bijvoorbeeld financiële zorgen of interpersoonlijke problemen. Elke sessie geven cliënten op het PSYCHLOPS-instrument aan hoeveel stress zij ervaren rondom die persoonlijke problemen. De helper verwerft daarmee relevante informatie voor de inhoud van de sessie en krijgt zicht op de vorderingen van de cliënt gedurende PM+. Tijdens PM+ leren cliënten vier strategieën:

1. Stressmanagement. In de eerste sessie leren cliënten een ontspanningsoefening aan (langzaam ademhalen) die hen helpt om te kalmeren op stressvolle momenten en door dagelijks oefenen extreme stress of angst te voorkomen. Stressmanagement is bewezen effectief voor het verminderen van symptomen van depressie (Jorm et al., 2008; Kim & Kim, 2018) en van angst (Kim & Kim, 2018).
2. Hanteren van problemen. In de tweede sessie maken cliënten kennis met een gestructureerde probleemoplossingsstrategie, die bestaat uit zeven stappen. Deze methode bouwt voort op het traditionele vijfdimensionale model van problem management (D'Zurilla & Goldfried, 1971) en bevat elementen uit de self-examination therapy van Bowman en collega's (1995). Cliënten beginnen met het benoemen van hun problemen en categoriseren elk probleem als 'oplosbaar' (praktische problemen waar ze invloed op kunnen uitoefenen) of 'onoplosbaar' (problemen buiten hun invloedssfeer) (stap 1). Vervolgens kiest de cliënt een oplosbaar probleem om aan te werken (stap 2). In stap 3 wordt het probleem zo specifiek mogelijk omschreven, om vast te stellen welke aspecten van het probleem praktisch van aard zijn en door de cliënt kunnen worden beïnvloed. Daarna wordt de cliënt aangemoedigd om met zoveel mogelijk oplossingen of ideeën te komen om het gekozen probleem aan te pakken (stap 4). In stap 5 worden de ideeën geëvalueerd en kiest de cliënt de geschiktste ideeën uit, waarna de cliënt in stap 6 een actieplan opstelt om de betreffende oplossingen uit te proberen. In de volgende sessie wordt besproken hoe het uitvoeren van het actieplan is verlopen (stap 7). Deze stapsgewijze aanpak helpt cliënten om op een systematische manier met praktische problemen om te gaan en hun gevoel van controle te versterken.
3. Aan de gang gaan, aan de gang blijven. In de derde sessie leren cliënten over gedragsactivatie. Gedragsactivatie is een bewezen effectieve strategie voor het verminderen van depressie- en angstklachten (Cuijpers et al., 2007; Stein et al., 2021). Cliënten leren over de vicieuze cirkel waarin mensen terecht kunnen komen als ze depressieve gevoelens hebben en ze zich steeds meer terugtrekken uit hun gebruikelijke activiteiten. Het doel is dat cliënten weer actief gaan deelnemen aan deze activiteiten. Voor de strategie kiezen cliënten een leuke of betekenisvolle activiteit (sessie 3) en een taak die ze hebben vermeden (sessie 4). Er wordt een actieplan ontwikkeld om geleidelijk en in kleine stappen weer deel te gaan nemen aan de gekozen activiteiten. De strategie helpt vermijdingsgedrag te verbreken, de stemming te verbeteren en het gevoel van motivatie en voldoening te vergroten. Vergelijkbaar met de aanpak in eerdere strategieën wordt de uitvoering van het actieplan tijdens de volgende sessies met de helper nabesproken.
4. Versterken van sociale steun. De laatste strategie wordt geïntroduceerd tijdens de vierde sessie en richt zich op het versterken van sociale steun. Daarbij kan het gaan om emotionele of praktische steun van familie en vrienden, hulp van organisaties of instanties, hulp bij moeilijke taken, tijd doorbrengen met anderen in een ongedwongen sfeer (zoals samen eten of samen ergens naartoe gaan) of zelf aan anderen steun bieden. Cliënten worden aangemoedigd om mensen of instanties te identificeren die ze vertrouwen en tot wie ze zich kunnen wenden voor ondersteuning. Samen met de helper maken cliënten een actieplan om deze connecties te initiëren of te versterken, zodat ze hier ook na afloop van de interventie blijvend profijt van kunnen hebben. Net als bij de vorige strategieën wordt het actieplan tijdens de volgende sessie geëvalueerd.

De laatste sessie van PM+, 'Gezond blijven en vooruitkijken', is gericht op terugvalpreventie. De helper beoordeelt aan de hand van casusvoorbeelden of de cliënt de geleerde strategieën in verschillende situaties goed toepast. Cliënten worden aangemoedigd de strategieën ook na het PM+-programma te blijven oefenen en om eventueel doelen te stellen om na PM+ aan te werken. Indien cliënten verdere ondersteuning nodig hebben, wordt dit besproken met de supervisor.

Culturele en contextuele aanpassing van PM+

PM+ is een strak gestandaardiseerd protocol, dat voor gebruik in een nieuwe doelgroep dient te worden aangepast, zodat de interventie ook voor die nieuwe doelgroep begrijpelijk, acceptabel en relevant is (WHO, 2024). Met culturele aanpassing wordt beoogd om de veronderstelde effectieve kernelementen van de interventie te behouden, terwijl tegelijk bepaalde (culturele) elementen (zoals het taalgebruik, de gebruikte metaforen, de illustraties of de wijze waarop de interventie wordt aangeboden) worden aangepast om de acceptatie en effectiviteit te vergroten (Chowdhary et al., 2014). Onderzoek toont aan dat psychologische interventies effectiever zijn na aanpassing (Benish et al., 2011; Hall et al., 2016; Harper Shehadeh et al., 2016). Een veelgebruikt kader is het ecologisch validiteitsraamwerk van Bernal en Sáez-Santiago (2006). Dit raamwerk beschrijft acht domeinen aan de hand waarvan een psychologische interventie kan worden aangepast, namelijk: [1] taal, [2] behandelrelatie, [3] metaforen (symbolen, concepten), [4] inhoud (waarden, gebruiken, tradities), [5] concepten (conceptualisatie van het probleem), [6] doel van de interventie, [7] methode, en [8] context (sociaal, economisch, politiek) (Bernal & Sáez-Santiago, 2006).

Gewoonlijk wordt met behulp van kwalitatieve interviews bij mensen uit de beoogde doelgroep, hulpverleners en andere belanghebbenden onderzocht welke elementen van de interventie moeten worden aangepast. Daarbij worden vaak verschillende stappen gevolgd, zoals het identificeren van de problemen in de doelgroep en de benamingen daarvoor, en de strategieën die mensen gewoonlijk gebruiken om met die problemen om te gaan. De zo verkregen informatie leidt vervolgens tot concrete aanpassingen in het interventieprotocol. De aangepaste concepthandleiding wordt daarna meestal doorgenomen met individuen uit de doelgroep (cognitive interviewing).

PM+ is in verschillende studies aangepast voor nieuwe doelgroepen. Voor Keniaanse jongeren met hiv werden voorbeelden en oefeningen in het protocol afgestemd op hun dagelijkse ervaringen en praktische barrières, zoals stigma en beperkte mobiliteit, en werden de sessies telefonisch gegeven (Nyongesa et al., 2022). Voor jongeren met een vluchtachtergrond in Nederland werden onder andere het taalgebruik vereenvoudigd en een aanvullende module voor emotionele verwerking en grounding toegevoegd (Alözkan Sever et al., 2024). Daarnaast paste Partners In Health, een niet-gouvernementele organisatie die actief is in verschillende landen in Afrika en Zuid-Amerika, PM+ aan voor integratie in de eerstelijnszorg. Per land werd bekeken op welke manier PM+ het best aansloot bij de lokale zorgstructuur en culturele context. Zo werden in Peru psychologen op bachelorniveau getraind als PM+-helpers, terwijl in Malawi lekenhulpverleners werden opgeleid (Coleman et al., 2021).

PM+ is ook aangepast voor gebruik bij Syrische vluchtelingen en asielzoekers als onderdeel van het door de Europese Unie gefinancierde STRENGTHS-project, dat van 2017 tot 2022 liep en werd gecoördineerd door de Vrije Universiteit Amsterdam (VU). Het PM+-protocol voor de individuele en groepsversie werd vertaald naar het Levantijns-Arabisch en aangepast voor gebruik bij Syriërs in verschillende landen. Hiervoor werd kwalitatief onderzoek uitgevoerd met behulp van het ecologisch validiteitsraamwerk (Bernal & Sáez-Santiago, 2006). Op basis van de bevindingen uit de kwalitatieve interviews werden aanpassingen gedaan aan perifere elementen, maar niet aan de inhoud of structuur van PM+ (dat wil zeggen: niet aan de vier strategiëen). Een voorbeeld is dat de term 'cliënt' (alʿameel) in alle materialen werd vervangen door 'deelnemer' (al-musharik). 'Cliënt' in het Arabisch kan voor Syriërs een negatieve connotatie hebben, omdat dit woord in Syrië ook kan verwijzen naar politiek agenten. Aan de trainingsmaterialen voor helpers werd het voorbeeld toegevoegd dat mensen soms suïcidale gedachten uiten door te zeggen dat ze willen slapen en niet meer wakker willen worden. Omdat zelfdoding illegaal is in Syrië, is het mogelijk dat Syriërs daar minder rechtstreekse uitdrukkingen zoals deze voor gebruiken. Een voorbeeld van aanpassingen op het gebied van methode en context betrof de voorkeur van geïnterviewden voor PM+-helpers van Syrische afkomst en voor het matchen van helpers en cliënten op gender. Met deze voorkeur werd rekening gehouden.

Training in PM+

Het PM+-protocol is zo ontwikkeld dat het toegepast kan worden door niet-specialistische hulpverleners (dus mensen zonder formele opleiding in de ggz) met minimaal een middelbareschooldiploma. Na het volgen van een korte training kunnen deze niet-specialistische hulpverleners onder supervisie aan de slag als PM+-'helper'.

De training bestaat uit ongeveer 80 uur groepstraining, gevolgd door praktijktraining, oefensessies en regelmatige supervisie door een PM+-supervisor (WHO, 2025a). De groepstraining bestaat met name uit het oefenen van basisvaardigheden voor helpers (vertrouwelijkheid, uiten van betrokkenheid, non-verbale vaardigheden, prijzen van openheid, valideren, opzijzetten van persoonlijke waarden en het vermijden van advies geven) en van de PM+-strategiëen (zoals stressmanagement) door middel van rollenspellen. Daarnaast omvat de training theoretische kennis over veelvoorkomende psychische klachten (zoals depressie, angst en stress) en de rationale voor elke PM+-strategie, alsook het aanleren van vaardigheden voor de zelfzorg van helpers. De training wordt afgesloten met het volledig doorlopen van het PM+-programma, waarbij iedere helper een PM+-sessie leidt.

Hierna volgt een praktijkoefening, waarin helpers bij ten minste twee oefencliënten (bijvoorbeeld cliënten met milde klachten) en onder nauwlettende supervisie het PM+-protocol uitvoeren. Dit biedt de mogelijkheid om op een veilige manier ervaring met PM+ op te doen. Na het afronden van de groepstraining en de praktijkfase kunnen helpers beginnen met het toepassen van PM+ bij cliënten onder frequente supervisie (wekelijks of tweewekelijks) van een PM+-supervisor. Het doel van regelmatige supervisie is niet alleen het waarborgen van de kwaliteit, maar ook het ondersteunen van helpers bij complexe of emotioneel belastende situaties, en het verder ontwikkelen van hun basisvaardigheden.

PM+-trainers en -supervisors

De PM+-training en -supervisie kan worden uitgevoerd door ggz-professionals (bijvoorbeeld gezondheidszorgpsychologen of psychiaters), die bij voorkeur ervaring hebben met CGT. Ook kunnen ervaren PM+-helpers die sterke competenties in PM+ hebben anderen in PM+ trainen. Om professionals tot trainer en/of supervisor op te leiden, bestaan Training of Trainers (ToT)-programma's. De ToT is qua inhoud vergelijkbaar met de Training voor Helpers (ToH), maar kan (afhankelijk van de CGT- en supervisie-ervaring van de ggz professionals) in een korter tijdsbestek worden aangeboden. De nadruk van de ToT ligt op het aanleren en oefenen van vaardigheden in het trainen en superviseren van niet-specialistische hulpverleners.

Kwaliteitsborging

Om ervoor te zorgen dat kwalitatief hoogwaardige training in schaalbare interventies beschikbaar is en om de kwaliteit van interventies door niet-gespecialiseerde hulpverleners te waarborgen, zijn er verschillende belangrijke initiatieven opgezet. Een van die initiatieven is de MHPSS Training Academy, opgezet door de VU in samenwerking met partners uit wetenschap en praktijk die onderzoek doen naar PM+ of die PM+ gebruiken, zoals de Universiteit van New South Wales (UNSW) in Sydney, Australië, de Universiteit van Verona, Italië, en War Child Nederland.1 De MHPSS Training Academy heeft als doel om de toegang tot training in schaalbare interventies op het gebied van geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning (MHPSS) internationaal te verbeteren.

Een ander initiatief, Ensuring Quality in Psychosocial and Mental Health Care (EQUIP),2 is gericht op het versterken van de competenties van niet-specialistische hulpverleners (zoals PM+-helpers) tijdens training en supervisie van psychologische interventies en ondersteuning (Kohrt et al., 2020). Het online platform van EQUIP biedt verschillende materialen, zoals beoordelingsinstrumenten voor het evalueren van competenties en trainingsvideo's. Voorbeelden van beoordelingsinstrumenten zijn ENACT (Enhancing Assessment of Common Therapeutic factors) (Kohrt et al., 2015) en GroupACT (Group facilitation Assessment of Competencies Tool) voor het evalueren van competenties in het ondersteunen van volwassen cliënten (Pedersen, Sangraula et al., 2021). Voor PM+ is er ook een specifiek beoordelingsinstrument (Pedersen, Gebrekristos et al., 2021). Recent is er een trainingshandboek gepubliceerd gebaseerd op deze competentiegerichte aanpak voor training en supervisie (WHO & UNICEF, 2025). Het digitale EQUIP-platform is gedurende de 2 jaar na de lancering ervan bij zo'n 800 trainingprogramma's wereldwijd gebruikt (Kohrt et al., 2025).

Wetenschappelijk onderzoek naar PM+

Onderzoek naar PM+ bij Syrische vluchtelingen en asielzoekers

Sinds de publicatie van het PM+-protocol is een groeiend aantal studies gedaan naar de effectiviteit ervan. De meeste van deze studies zijn uitgevoerd in LMIC's. Recent werd een meta-analyse met gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT's) over PM+ en de digitale interventie Step-by-Step gepubliceerd (Schäfer et al., 2023). Hierin liet PM+ positieve effecten zien in het verbeteren van symptomen van angst, depressie en PTSS, dagelijks functioneren en persoonlijke problemen (Schäfer et al., 2023).

In het eerdergenoemde STRENGTHS-project, waarin 15 universiteiten en hulporganisaties uit verschillende landen samenwerkten, werd PM+ voor het eerst bij vluchtelingen en asielzoekers onderzocht. Een van de doelstellingen was het onderzoeken van de effectiviteit van individuele en groeps-PM+ bij Syrische vluchtelingen in buurlanden van Syrië (Turkije en Jordanië) en in landen in Europa (Nederland en Zwitserland). De PM+-studies hadden een vergelijkbare studieopzet: inclusiecriteria, design en meetinstrumenten waren voor alle studies gelijk. Alle deelnemers hadden een Syrische vluchtachtergrond, waren minimaal 18 jaar oud en rapporteerden psychische klachten (K10 > 15) en verminderd dagelijks functioneren (WHODAS 2.0 > 16). Deelnemers met ernstige cognitieve of neurologische beperkingen (bijvoorbeeld dementie), ernstige psychiatrische stoornissen (bijvoorbeeld een psychotische stoornis), middelenmisbruik of een verhoogd suïciderisico konden niet deelnemen aan de studie en werden verwezen naar passende zorg. De hoofduitkomstmaat betrof algemene stressklachten (gemeten met de Hopkins Symptom Checklist, HSCL-25; Derogatis et al., 1974) op 3 maanden follow-up. Andere uitkomsten waren depressie (HSCL-25 depressiesubschaal), angst (HSCL-25 angstsubschaal), PTSS-klachten (PTSD Checklist for DSM-5, PCL-5; Blevins et al., 2015), persoonlijke problemen (PSYCHLOPS; Ashworth et al., 2004) en dagelijks functioneren (WHODAS 2.0; Ustun et al., 2010).

Daarnaast volgden de trainers en supervisors van alle STRENGTHS-studies samen een ToT in Amsterdam, gegeven door een van de ontwikkelaars van het PM+-protocol van UNSW (Dawson et al., 2015). Iedere onderzoeksgroep trainde vervolgens lokale helpers in individuele PM+ (Nederland en Zwitserland) of groeps-PM+ (Jordanië en Turkije). PM+ werd vergeleken met 'gebruikelijke zorg', oftewel: met de beschikbare (geestelijke) gezondheidszorg voor vluchtelingen en asielzoekers in het land waar de studie plaatsvond. In elke studie werden deelnemers hierover geïnformeerd. In Nederland werd deelnemers het advies gegeven om voor psychologische hulpverlening contact op te nemen met de huisarts.

De effectiviteit van individuele PM+ werd in Nederland onderzocht bij 206 Syrische vluchtelingen en asielzoekers (de Graaff et al., 2023). De deelnemers werden geworven via verschillende kanalen, zoals taalscholen, asielzoekerscentra, sociale media en informatiebrochures. De deelnemers die willekeurig waren toegewezen aan PM+ hadden 3 maanden na de interventie een significant sterkere afname in algemene stressklachten (Cohens effectgrootte d = 0,41). Daarnaast rapporteerde de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep ook significant minder angst (d = 0,35), depressie (d = 0,42), PTSS-symptomen (d = 0,39) en persoonlijke problemen (d = 0,26). Een opvallende bevinding betrof de afname in PTSS-symptomen. Veel van de deelnemers waren blootgesteld aan potentieel traumatische gebeurtenissen, maar PM+ bevat geen strategiëen die specifiek zijn gericht op blootstelling aan traumatische herinneringen. Toch bleek PM+ ook typische PTSS-klachten te verminderen, zoals herbelevingen (zie ook: Akhtar et al., 2022). De gunstige effecten op PTSS-klachten werden in PM+-studies uitsluitend gevonden met de individuele versie van PM+, niet met de groepsversie (de Graaff et al., 2023). Mogelijk is er binnen de individuele versie van PM+ toch ruimte voor deelnemers om persoonlijke ervaringen uit het verleden te bespreken, zodat er emotionele verwerking van deze traumatische herinneringen kan plaatsvinden. Ten slotte bleek PM+ in de Nederlandse RCT effectiever bij Syriërs met een hoger opleidingsniveau en bij Syriërs die voorafgaand aan de studie klinisch verhoogde niveaus van depressie, angst en PTSS-klachten hadden (de Graaff et al., 2023). Andere factoren, zoals leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, het aantal potentieel traumatische gebeurtenissen en het aantal postmigratiestressoren, hadden geen invloed op de effectiviteit van PM+. Een jaar later was de vermindering in algemene stressklachten (d = 0,28) en angst (d = 0,31) nog steeds aantoonbaar (de Graaff et al., 2024).

In Zwitserland werd individuele PM+ onderzocht onder Arabisch sprekende vluchtelingen/asielzoekers (Morina, 2020). Deze studie is nog niet gepubliceerd. Helaas bleek het in Zwitserland lastig om voldoende deelnemers te werven, onder andere vanwege het relatief kleiner aantal Syrische vluchtelingen/asielzoekers in Zwitserland. De RCT had daardoor een te kleine steekproefgrootte om de effectiviteit van PM+ te onderzoeken.

De groepsversie van PM+ werd onderzocht in Jordanië en Turkije. Deze studies lieten verschillende resultaten zien. Het onderzoek in Jordanië werd uitgevoerd bij Syriërs met een kind tussen de 10 en 16 jaar oud in het op één na grootste vluchtelingenkamp in het land: Azraq. De RCT onder 410 deelnemers toonde aan dat PM+ effectief was in het verminderen van depressie (d = 0,40) en persoonlijke problemen (d = 0,46) na 3 maanden (Bryant et al., 2022a), maar dit was niet langer het geval na 12 maanden (Bryant et al., 2022b). In Jordanië werd daarnaast het effect van PM+ op opvoedingsstijl onderzocht. Deelnemers in de PM+-groep rapporteerden minder gebruik van een inconsistente, disciplinerende opvoedingstijil (na 3 maanden) en een verbetering ten aanzien van positieve opvoedtechnieken (na 12 maanden (Bryant et al., 2022a, 2022b)).

In Turkije werd een RCT uitgevoerd bij 368 Syriërs in Sultanbeyli, een wijk in Istanbul waar ten tijde van het onderzoek naar schatting meer dan 20.000 Syriërs woonden. Hier bleek groeps-PM+ niet tot een verbetering in psychische klachten te hebben geleid, maar wel tot een verbetering in dagelijks functioneren na 3 maanden (d = 0,21). Een subanalyse toonde tevens aan dat deelnemers die bij de voormeting verhoogde niveaus van angst en depressie rapporteerden (overeenkomend met een waarschijnlijke psychische stoornis) wel een verbetering rapporteerden in algemene stress (d = 0,31), depressie (d = 0,27) en angst (d = 0,30) direct na de PM+-sessies. Dit was echter niet langer het geval na 3 maanden (Acarturk et al., 2024). De effecten van PM+ na 12 maanden zijn nog niet beschikbaar. Tabel 1 geeft een overzicht van de definitieve RCT's in Nederland, Jordanië en Turkije.

Tabel 1 Gerandomiseerde effectstudies naar PM+ bij Syriërs uitgevoerd in het STRENGTHS-project

Noten. – = data niet gepubliceerd; azc's = asielzoekerscentra; d = effectgrootte Cohens d (0,2 = klein effect, 0,5 = matig effect, 0,8 = groot effect); n.s. = niet significant; ngo = non-gouvernmentele organisatie; p > 0,05; HSCL-25 = Hopkins Symptom Checklist 25; PCL-5 = PTSD Checklist for DSM-5; PSYCHLOPS = Psychological Outcome Profiles; WHODAS 2.0 = WHO Disability Assessment Schedule.
* Effectgrootte voor het interventie-effect voor deelnemers met forse psychische klachten op de voormeting, gedefinieerd als een score van > 2,1 (depressiesubschaal) en/of > 2,0 (angstsubschaal) op de HSCL-25.

Ander wetenschappelijk onderzoek naar PM+ in Nederland

Naast het STRENGHTS-onderzoek in Nederland zijn er nog drie andere studies naar PM+ in de Nederlandse context gedaan. Om het effect van PM+ op psychische klachten na blootstelling aan mogelijk trauma te verbeteren, werd in het REMAIN-project onderzoek gedaan naar een extra traumaverwerkingsmodule in PM+ (zes sessies in totaal) onder jongvolwassen vluchtelingen (16-25 jaar) (Alözkan Sever et al., 2021). De resultaten worden binnenkort verwacht. PM+ wordt momenteel ook onderzocht in de Nederlandse gevangeniscontext (van Oudenaren et al., 2025). In het RESPOND-project is de effectiviteit van PM+ onderzocht als onderdeel van een getrapt zorgprogramma (stepped care) bij Poolse arbeidsmigranten (Roos et al., 2023). In dit getrapte zorgprogramma kregen alle deelnemers eerst toegang tot een online self-help programma van de WHO, Doing What Matters in Times of Stress (DWM; WHO, 2020), waarbij deelnemers ondersteund werden door een niet-specialistische hulpverlener middels vijf wekelijkse telefoongesprekken van maximaal 15 minuten. Deelnemers die na DWM nog verhoogde niveaus van psychische klachten rapporteerden, kregen vervolgens PM+ online aangeboden (via een videobelverbinding). Twee vergelijkbare studies naar dit getrapte zorgmodel onder zorgverleners in Spanje (Mediavilla et al., 2023) en vluchtelingen en migranten in Italië (Purgato et al., 2025) hebben inmiddels aangetoond dat de combinatie van online DWM en online PM+ tot een duidelijke verbetering in algemene stressklachten, depressie en angst leidde. De resultaten van de studie bij Poolse arbeidsmigranten worden binnenkort verwacht.

Tot slot

PM+ is een wetenschappelijk goed onderbouwde interventie voor mensen die blootgesteld zijn aan tegenspoed en potentieel traumatische gebeurtenissen. In verschillende studies en verschillende doelgroepen, waaronder ook in Nederland bij Syriërs met een vluchtachtergrond, is aangetoond dat PM+ helpt bij het verminderen van klachten van veelvoorkomende psychische stoornissen. Het gestructureerde protocol, gecombineerd met de uitvoering door getrainde niet-gespecialiseerde hulpverleners, maakt het bijzonder geschikt om de toegang tot zorg voor vluchtelingen, asielzoekers en andere groepen in een kwetsbare positie te vergroten. Hoewel voor Syrische vluchtelingen in Nederland de individuele variant van PM+ effectief was, met een groter interventie-effect voor mensen die bij aanvang duidelijk verhoogde niveaus van depressie-, angst- en PTSS-klachten hadden, is PM+ niet voor iedereen genoeg om tot voldoende klachtenreductie te komen. Gespecialiseerde psychologische hulpverlening, zoals gerichte traumabehandeling met CGT of bijvoorbeeld narratieve exposuretherapie, of behandeling met CGT en/of psychofarmaca voor depressie conform de geldende richtlijnen, zal voor sommige cliënten nodig zijn, zelfs nadat PM+ tot enige verbetering van klachten heeft geleid.

Klinische implicaties

Dat PM+ significante effecten laat zien, is een belangrijke bevinding, aangezien de interventie wordt uitgevoerd door niet-specialistische hulpverleners. PM+ kan daarmee een waardevolle aanvulling vormen op het huidige zorgaanbod, vooral omdat het de potentie heeft de toegang tot zorg te verbeteren, onder meer omdat de hulp cultuursensitief is, in de eigen taal wordt geboden en mogelijk goed implementeerbaar is binnen het sociaal domein. Als onderdeel van een getrapt zorgmodel zouden cliënten, afhankelijk van hun klachten(niveau), eerst verwezen kunnen worden naar (online) self-help en/of PM+, alvorens eventueel te worden verwezen naar meer intensieve, specialistische zorg. Een van de grootste uitdagingen nu ligt in het vaststellen van hoe en door wie PM+ het effectiefst kan worden geïmplementeerd binnen het Nederlandse systeem. Kwalitatief onderzoek onder een groot aantal betrokkenen en belanghebbenden rondom de psychosociale ondersteuning van vluchtelingen en asielzoekers in Nederland suggereert dat implementatie in de gemeente (sociaal domein) en/of in de Centrale Opvang Asielzoekers (COA) het meest voor de hand ligt (Woodward et al., 2022). Dit onderzoek liet echter ook verschillende belemmerende factoren voor verdere opschaling van PM+ zien, zoals een gebrek aan duurzame financiële inbedding, en concurrentie tussen aanbieders van zorg aan vluchtelingen en asielzoekers. Ook terughoudendheid onder ggz-professionals over door ervaringsdeskundigen uitgevoerde psychologische interventies kan een rol spelen, alsook gebrekkige samenwerking tussen ketenpartners. Verder kunnen onder vluchtelingen en statushouders stigma en schaamte over psychische klachten een rol spelen.

Om ervoor te zorgen dat PM+ impact heeft en kan bijdragen aan toegankelijke zorg voor iedereen, is het essentieel om de implementatie ervan verder uit te breiden voorbij lokale initiatieven. Voorbeelden hiervan uit de Nederlandse praktijk zijn PSH in Eigen Taal van Work for Ukraine, dat momenteel PM+ aanbiedt aan Oekraïens en Arabisch sprekende vluchtelingen in verschillende gemeenten in onder andere de regio Hollands Midden, in Den Haag en in Amsterdam. In een nieuw, door ZonMw gefinancierd project (Duurzaam Problem Management+ voor Nieuwe Nederlanders, 2025-2027) werkt Work for Ukraine samen met de VU, Pharos en de gemeenten Amsterdam en Den Haag aan de structurele inbedding van psychosociale ondersteuning voor mensen met een vluchtelingenstatus in grote steden. Ervaringen en inzichten uit dit project worden gedeeld met andere gemeenten in Nederland om de duurzame implementatie van PM+ te bevorderen. Met structurele inbedding van effectieve schaalbare interventies als PM+ in gemeentelijk beleid, als onderdeel van een bredere preventie-infrastructuur, waarbij verwijzing naar ketenpartners geborgd is, kan de druk op de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg worden verlicht.