Cultuur, context en cognitieve gedragstherapie

Tegelijkertijd is er toenemende aandacht voor de spanningen en beperkingen die zich voordoen wanneer CGT wordt toegepast bij patiënten uit lage- en middeninkomenslanden, en bij etnische minderheidsgroepen in hoge-inkomenslanden. In zowel klinische praktijk als onderzoek worden vragen gesteld over de relevantie, acceptatie en effectiviteit van CGT bij mensen met uiteenlopende culturele normen, waarden en opvattingen over psychisch lijden en herstel (Hall et al., 2021; Hays, 2009), en bij personen die leven in structureel gemarginaliseerde sociale contexten (Ahuvia & Schleider, 2023). Ervaringen uit de praktijk laten zien dat CGT niet altijd aansluit bij de verklaringsmodellen, hulpzoekpatronen en dagelijkse realiteit van deze groepen, wat kan leiden tot verminderde betrokkenheid, hogere uitval en beperkte behandelopbrengst. In dergelijke omstandigheden bestaat bovendien het risico dat sociale en structurele determinanten van psychisch lijden onvoldoende worden meegenomen in de behandeling (Adames et al., 2023). Deze observaties roepen fundamentele vragen op over de mate waarin CGT kan worden beschouwd als een passende en toereikende interventie voor diverse populaties, en onderstrepen de noodzaak van kritische reflectie op de inzet ervan in uiteenlopende culturele en sociale contexten.

Dit themanummer beoogt bij te dragen aan deze reflectie door de relatie tussen CGT, cultuur en context vanuit verschillende invalshoeken te belichten. In de volgende paragrafen wordt achtereenvolgens ingegaan op de culturele inbedding van CGT, de empirische evidentie voor de effectiviteit van CGT bij cultureel diverse populaties, de rol van cultureel aangepaste interventies, en de noodzaak om context en leefwereld expliciet te betrekken in behandeling en onderzoek.

Culturele basis van CGT

Hoewel CGT vaak wordt gepresenteerd als een cultureel neutrale en universeel toepasbare behandelvorm, laat nadere beschouwing zien dat haar theoretische uitgangspunten en klinische praktijken nauw verbonden zijn met westerse culturele en filosofische tradities. Zo is de epistemologische grondslag van CGT sterk beïnvloed door het stoïcisme en het latere verlichtingsdenken, met een nadruk op rationaliteit, empirische toetsing en maakbaarheid (Martin, 2023; Robertson, 2020). Psychisch lijden wordt in dit kader primair begrepen als het resultaat van disfunctionele cognities, die door middel van rationele analyse en systematische oefening kunnen worden gewijzigd. Binnen CGT wordt de locus van verandering voornamelijk gesitueerd op het niveau van het individu. Cognities, overtuigingen en gedragingen worden behandeld als interne processen die relatief losstaan van sociale, historische of politieke contexten. Deze benadering sluit aan bij westerse opvattingen van het zelf als autonoom, zelfregulerend en verantwoordelijk voor eigen functioneren, maar staat op gespannen voet met culturele perspectieven waarin het zelf primair relationeel, collectief of contextueel wordt begrepen (Naeem et al., 2019).

Ook de praktische uitvoering van CGT weerspiegelt deze culturele inbedding. De nadruk op verbale reflectie, zelfmonitoring, huiswerkopdrachten en doelgerichte interventies veronderstelt vaardigheden en voorkeuren die niet in alle culturele contexten vanzelfsprekend zijn (Guo & Hanley, 2015). Daarnaast draagt de focus op rationele beheersing en symptoomreductie normatieve aannamen in zich over wat geldt als 'mentale gezondheid' en gewenst functioneren. Een dergelijke benadering kan minder passend zijn in culturele contexten waar innerlijke ervaringen, zoals gedachten en gevoelens, minder rationeel gereguleerd worden, of waar maatschappelijk en relationeel herstel relevanter wordt geacht dan louter symptomatische verbetering.

Het erkennen van deze culturele inbedding betekent niet dat CGT per definitie beperkt of ongeschikt is buiten westerse contexten, maar wel dat toepassing ervan vraagt om een zekere culturele reflectie en flexibiliteit. Zonder een dergelijke reflectie bestaat het risico dat CGT impliciet universele geldigheid claimt voor aannamen, doelen en toepassingen die in werkelijkheid sterk cultureel verankerd zijn.

Effectiviteit van CGT bij cultureel diverse groepen

De effectiviteit van CGT is uitgebreid aangetoond in Europese en Noord-Amerikaanse populaties, maar onderzoek in lage- en middeninkomenslanden, en bij etnische minderheden in hoge-inkomenslanden laat een meer heterogeen beeld zien. Meta-analyses en systematische reviews tonen aan dat CGT ook in deze contexten kan leiden tot significante symptoomreductie. Tegelijkertijd worden in deze studies vaak kleinere effectgroottes gerapporteerd dan in onderzoeken bij meerderheidspopulaties (zie bijvoorbeeld: Huey et al., 2023; McCart et al., 2006; Yohannan et al., 2022).

Een vergelijkbaar patroon komt naar voren in studies waarin de werkzaamheid van CGT bij minderheids- en meerderheidsgroepen direct met elkaar wordt vergeleken. Hoewel sommige onderzoeken vergelijkbare behandeluitkomsten rapporteren (bijvoorbeeld: Cardona et al., 2023), wijzen andere studies op een lagere behandelrespons en een hogere uitval bij minderheidsgroepen (bijvoorbeeld: Lester et al., 2010).

Meta-analyses van studies uit lage- en middeninkomenslanden laten ten slotte zien dat CGT-gebaseerde interventies effectief kunnen zijn bij een breed scala aan psychische problemen, maar dat effectgroottes sterk variëren afhankelijk van context, doelgroep en wijze van implementatie (Purgato et al., 2018; Turrini et al., 2019). In hoeverre deze effectgroottes vergelijkbaar zijn met die uit studies uit hoge-inkomenslanden is moeilijk vast te stellen, onder meer vanwege aanzienlijke methodologische beperkingen.

Alles overziend lijkt CGT over het algemeen effectief bij patiënten uit lage- en middeninkomenslanden, en bij etnische minderheden in hoge-inkomenslanden, zij het dat deze groepen in sommige gevallen verhoudingsgewijs minder lijken te profiteren van de geboden interventies. Deze bevindingen wijzen niet op een intrinsiek probleem binnen CGT, maar onderstrepen wel de grenzen van een uniforme toepassing zonder voldoende aandacht voor culturele en contextuele factoren.

Effectiviteit van cultureel aangepaste therapieën

De afgelopen jaren is het aantal studies naar cultureel aangepaste psychologische interventies, waaronder CGT, sterk toegenomen. Culturele aanpassingen kunnen worden gedefinieerd als een 'systematic modification of an evidence-based treatment or intervention protocol to consider language, culture, and context in such a way that it is compatible with the client's cultural patterns, meanings, and values' (Bernal et al., 2009, pp. 361-362).

Dergelijke aanpassingen kunnen betrekking hebben op taalgebruik, metaforen, concepten, behandeldoelen, verklaringsmodellen en de mate waarin familie of gemeenschap wordt betrokken bij de behandeling. Systematische reviews en meta-analyses laten zien dat cultureel aangepaste interventies in het algemeen (Benish et al., 2011; Soto et al., 2018) en cultureel aangepaste CGT in het bijzonder (Silveus et al., 2023) effectiever zijn dan niet-aangepaste interventies bij etnische minderheidsgroepen, met klinisch relevante effectgroottes. Tegelijkertijd wijst de literatuur ook op een zekere heterogeniteit in onderzoeksbevindingen. Niet elke vorm van culturele aanpassing leidt namelijk tot betere uitkomsten (Huey et al., 2014). Een belangrijke verklaring hiervoor kan zijn dat veel culturele aanpassingen vooral oppervlakkig of cosmetisch van aard zijn, zoals veranderingen in taalgebruik of de inzet van tolken (Knipscheer et al., 2020). Daarnaast bestaat het risico dat culturele aanpassingen de werkzame onderdelen van de interventie aantasten (Huey et al., 2014; Kirmayer, 2012a), met averechtse consequenties. Kortom, culturele adaptaties lijken de effectiviteit van CGT aanzienlijk te vergroten, maar vereisen ook inzicht in zowel het werkingsmechanisme van de interventie in kwestie als de sociale en culturele wereld van de patiënt.

Rol van culturele competenties

Naast de behandeltechnische aspecten spelen ook de culturele competenties van de therapeut (Kirmayer, 2012b) een belangrijke rol bij een al dan niet succesvolle uitvoering van CGT. Zo kan onder therapeuten een zekere handelingsverlegenheid bestaan (Knipscheer, 2025): werken met een diverse doelgroep betekent in aanraking komen met voor de therapeut mogelijk onbekende opvattingen over, en uitingen van, mentale problemen, en ook met onbekendere leefstijlen en met andere manieren om hulp te zoeken. Belangrijke obstakels voor een adequate CGT kunnen onder meer liggen in een gebrek aan gedeelde visie van patiënt en therapeut op problematiek en behandeling (Ghane, 2025), en een geringe sensitiviteit van de therapeut voor de dagelijkse leefomstandigheden van patiënten. Daarnaast kunnen (impliciete) bias en vooroordelen zowel bij de therapeut als bij de patiënt het onderlinge contact en wederzijds vertrouwen negatief beïnvloeden (Ghane et al., 2020). Gezamenlijk kunnen deze factoren de opbouw van de noodzakelijke werkalliantie bemoeilijken en daarmee een effectieve therapie in de weg staan. Aandacht voor een adequate afstemming tussen patiënt en therapeut, evenals voor het actief onderhouden van een goede therapeutische relatie, blijft daarom onontbeerlijk.

Over dit themanummer

Tegen deze achtergrond presenteert dit themanummer een reeks bijdragen die vanuit verschillende perspectieven ingaan op de toepassing van cognitieve gedragstherapie in cultureel en sociaal diverse contexten. Het themanummer opent met een bijdrage waarin Eva Heim en Brandon Kohrt een samenhangend en theoriegestuurd raamwerk presenteren voor het cultureel aanpassen van psychologische behandelingen, waaronder CGT (Heim & Kohrt, 2026). De auteurs bespreken verschillende aspecten van aanpassing, variërend van aanpassingen in concepten en verklaringsmodellen tot aanpassingen in specifieke behandeltechnieken.

In de tweede bijdrage presenteren Anne de Graaff, Cansu Alözkan en Marit Sijbrandij empirische bevindingen rond de effectiviteit van Problem Management Plus bij Syrische vluchtelingen (de Graaff et al., 2026). De auteurs bespreken hoe specifieke culturele en sociale kenmerken van de doelgroep richting hebben gegeven aan zowel de inhoud als de vorm van deze cultureel aangepaste CGT, en reflecteren op de kansen en mogelijkheden bij de implementatie daarvan in de praktijk.

De toepasbaarheid van cultureel aangepaste CGT is eveneens het onderwerp van het derde artikel. Hierin gaan Anne Kostelijk, Sophie Hengst en Geert Smid in op narratieve exposuretherapie voor traumatische rouw (Kostelijk et al., 2026). Ze presenteren de resultaten van een kwalitatief onderzoek naar de aanvaardbaarheid en bruikbaarheid van deze behandeling in de klinische praktijk. Daarbij wordt aandacht besteed aan de manier waarop culturele normen, waarden en praktijken kunnen worden geïntegreerd in de behandeling. De bijdrage illustreert hoe culturele aanpassingen vorm kunnen krijgen binnen een CGT-kader zonder de kernprincipes van de therapie los te laten.

Het vierde artikel is een empirische studie van Jeroen Knipscheer en collega's naar (impliciete) bias in behandelattitudes onder therapeuten ten aanzien van patiënten met een migratieachtergrond (Knipscheer et al., 2026). De auteurs onderzoeken in hoeverre dergelijke bias samenhangt met verwachtingen over behandelbaarheid, culturele opvattingen van patiënten en de kwaliteit van de therapeutische relatie. Deze bijdrage legt daarmee een belangrijk maar vaak onderbelicht aspect bloot van cultuursensitieve CGT, namelijk de rol en attitudes van de therapeut.

In de forumbijdrage van dit nummer pleit Jaap van Weeghel voor het expliciet betrekken van de sociale en maatschappelijke context in psychologische behandelingen (van Weeghel, 2026). Vanuit een kritisch-reflectief perspectief betoogt van Weeghel dat psychisch lijden vaak niet los kan worden gezien van structurele factoren als armoede, discriminatie en sociale uitsluiting, en dat een primaire focus op individuele cognities en gedrag het risico in zich draagt deze context te verwaarlozen.

Tot slot wordt in de epiloog van dit themanummer deze thematiek in een breder perspectief geplaatst (Knipscheer & Ghane, 2026). Hierbij wordt betoogd dat cultuur- en contextsensitieve CGT niet alleen om methodische aanpassingen vraagt, maar ook om reflectie op therapeutische competenties, organisatorische randvoorwaarden en de maatschappelijke context waarin behandeling plaatsvindt.

Gezamenlijk bieden de bijdragen een breed beeld van de mogelijkheden van cultuur- en contextsensitieve CGT, en nodigen zij uit tot verdere reflectie, discussie en ontwikkeling binnen onderzoek en klinische praktijk.