Imagery rescripting even effectief als combinatie met schematherapie

De studie is opgezet als een gerandomiseerde klinische trial met twee groepen, uitgevoerd tussen 2018 en 2023 in Nederland. In totaal namen 130 volwassen ambulante patiënten met PTSS en CPS deel, voornamelijk vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar. De deelnemers werden willekeurig toegewezen aan twee condities: alleen ImRs of ImRs in combinatie met GST. ImRs bestond uit 12 tot 18 individuele sessies van 75 minuten en richtte zich op het herbelevingsproces van traumatische herinneringen, waarbij de emotionele lading van de herinnering wordt veranderd door verbeelding. In de gecombineerde conditie ontvingen deelnemers daarnaast 52 tot 58 GST-sessies, gericht op het doorbreken van hardnekkige denk- en gedragspatronen die voortkomen uit onvervulde basisbehoeften. De GST-groepen werkten met ervaringsgerichte technieken als stoelentechnieken en imaginatie. De metingen vonden plaats bij aanvang, na 3 maanden, na afloop van ImRs en na 6, 9 en 12 maanden.

De belangrijkste uitkomstmaat was de ernst van PTSS-symptomen, gemeten met de Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS-5) een jaar na de start van de behandeling. Secundaire uitkomsten betroffen persoonlijkheidsstoornissymptomen, algemene psychische klachten, kwaliteit van leven en functioneren. De hypothese was dat de gecombineerde behandeling (ImRs + GST) tot grotere verbeteringen zou leiden dan ImRs alleen, omdat GST verondersteld werd de diepgewortelde vermijdingsmechanismen en interpersoonlijke problemen van CPD-patiënten te doorbreken.

De resultaten laten echter zien dat beide behandelcondities tot sterke verbeteringen leidden, maar zonder significante verschillen tussen de groepen. Zowel ImRs als ImRs + GST veroorzaakten een grote afname van PTSS-symptomen, met vergelijkbare effectgroottes (ongeveer d = 2,4). Ook de symptomen van persoonlijkheidsstoornissen, gemeten met de SCID-5-PD, namen aanzienlijk af in beide groepen (d ≈ 3,0), evenals de algemene psychische klachten. De kwaliteit van leven en het functioneren verbeterden matig, maar ook hier was geen verschil tussen de condities. De toevoeging van GST leidde dus niet tot extra winst, ondanks de veel hogere behandelintensiteit. De therapietrouw was vergelijkbaar in beide groepen: ongeveer 38% voltooide minder dan driekwart van de ImRs-sessies. Ongeveer 28 tot 43% van de patiënten bereikte volledige remissie van PTSS, afhankelijk van de gehanteerde definitie. Deze cijfers zijn hoog, zeker gezien de complexiteit van de doelgroep met langdurige trauma's en comorbide stoornissen.

De onderzoekers verklaren deze bevindingen door te wijzen op de werkingsmechanismen van ImRs. Deze techniek richt zich op het herschrijven van traumatische herinneringen en de herwaardering van negatieve zelfbeelden die voortkomen uit vroege ervaringen van afwijzing, schaamte of angst. Daardoor kan ImRs niet alleen PTSS-symptomen verminderen, maar ook persoonlijkheidskenmerken die gebaseerd zijn op diezelfde traumatische ervaringen. Dit zou kunnen verklaren waarom ook de CPD-symptomen sterk afnamen, zelfs zonder de extra schematherapie. Bovendien tonen eerdere studies aan dat traumagerichte behandelingen zoals exposure en EMDR eveneens leiden tot verbeteringen in persoonlijkheidskenmerken, wat suggereert dat verandering van traumagerelateerde overtuigingen ook invloed heeft op diepere persoonlijkheidsstructuren.

De studie kent sterke punten, waaronder een voldoende steekproefgrootte, een representatieve klinische populatie met ernstige trauma's, en ervaren therapeuten die goed getraind waren in beide behandelmethoden. De naleving van protocollen werd zorgvuldig gecontroleerd en bleek hoog. De methodologische kwaliteit is sterk door de geblindeerde beoordeling en de toepassing van intention-to-treat-analyses. Er zijn echter ook beperkingen. Zo ontbrak een controleconditie zonder behandeling, waardoor de verbeteringen niet exclusief aan ImRs kunnen worden toegeschreven. Ook leidde de COVID-19-pandemie tot onderbrekingen en mogelijk hogere uitval. Verder werd alleen groepsschema­therapie onderzocht, wat betekent dat de resultaten niet zonder meer kunnen worden gegeneraliseerd naar individuele schematherapie. Kleinere groepsgroottes door uitval kunnen bovendien de groepsdynamiek en effectiviteit hebben beïnvloed. Tot slot was de steekproef grotendeels vrouwelijk, wat de generaliseerbaarheid beperkt.

De bevinding dat de intensieve gecombineerde behandeling geen betere resultaten opleverde dan de kortere ImRs-behandeling heeft belangrijke klinische implicaties. Het suggereert dat bij patiënten met PTSS en cluster C-persoonlijkheidsstoornissen een traumagerichte behandeling zoals ImRs als eerste keuze kan worden ingezet. Pas als de PTSS-symptomen onvoldoende verbeteren of als persoonlijkheidspathologie blijft bestaan, kan worden overwogen om over te stappen op langduriger en intensievere behandelingen zoals schematherapie. Deze stapsgewijze benadering kan de behandeling efficiënter maken, zowel qua duur als kosten, zonder dat dit ten koste gaat van de effectiviteit.

Daarnaast wijst de studie erop dat persoonlijkheidsstoornissen, in tegenstelling tot de traditionele opvatting, mogelijk minder stabiel en beter behandelbaar zijn dan vaak wordt gedacht. De aanzienlijke vermindering van CPD-symptomen na relatief korte ImRs-behandelingen ondersteunt het idee dat persoonlijkheidsveranderingen sneller kunnen optreden wanneer de onderliggende traumatische schema's direct worden aangepakt. Dit opent perspectieven voor een herziening van behandelstrategieën bij persoonlijkheidsstoornissen, waarin traumageoriënteerde technieken een prominentere rol krijgen.

Samenvattend toont deze studie overtuigend aan dat imagery rescripting een krachtige en brede werking heeft bij patiënten met PTSS en comorbide cluster C-persoonlijkheidsstoornissen. De combinatie met groepsschema­therapie biedt geen extra voordeel, ondanks de intensievere aanpak. Dit pleit voor een eenvoudiger en meer gefaseerde behandelaanpak: eerst het trauma behandelen, daarna pas de persoonlijkheidsproblematiek, indien nodig. Verdere onderzoeken worden aanbevolen om te toetsen of vergelijkbare resultaten gelden voor andere persoonlijkheidsstoornissen, en om te bepalen of individuele varianten van schematherapie in combinatie met trauma­behandeling mogelijk wel meerwaarde hebben. De studie draagt daarmee belangrijk bij aan het inzicht dat effectieve traumabehandeling niet alleen PTSS, maar ook persoonlijkheidsproblematiek substantieel kan verminderen, en dat de toevoeging van langdurige therapieën niet altijd nodig is om betekenisvolle klinische vooruitgang te boeken.

Commentaar van de redactie (Miriam Lommen)

In 2023 stond ik op een traumacongres in Belfast met mijn 3 maanden oude zoontje in de draagzak te kijken naar een poster over dit onderzoek. Ik raakte in gesprek met de onderzoeker, Arne van den End. Wat me zo boeide, is dat de resultaten van de studie zo tegenintuïtief zijn. Ik wilde er meteen meer over weten. Nog steeds vind ik de resultaten fascinerend. Wie had nou gedacht dat het aanbieden van aanvullende therapie gericht op persoonlijkheidsproblematiek naast traumatherapie, bij deze complexe doelgroep niet meer uithaalt dan traumatherapie alleen.

Het herinnert me aan het belang van het blijven meten en onderzoeken van onze assumpties, ook als deze intuïtief heel duidelijk en logisch zijn. Het is helaas niet de eerste keer dat iets wat volstrekt logisch klinkt niet helpend blijkt te zijn. Voor mij staat deze studie voor kritisch blijven kijken naar wat we doen en hoe we beslissingen nemen in de praktijk. En het geeft aan dat er nog veel meer te begrijpen valt over wat nu werkt, voor wie en waarom. Als we blijven meten wat de effecten zijn van onze behandelingen, kunnen we weer verder denken over alternatieven als mensen niet voldoende opknappen, maar kunnen we ook zien waar onze behandelingen (wellicht onverwacht) positieve effecten op kunnen hebben.